原發性中樞神經系統淋巴瘤疑似1例

趙名娟,張金濤,周翠玲,蔡榮榮

原發性中樞神經系統淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是指發生于大腦、小腦、腦干、軟腦(脊)膜、脊髓和眼,而無全身其他淋巴結和淋巴組織浸潤的非霍奇金淋巴瘤(NHL),這是一種罕見的浸潤性、多源性惡性腫瘤[1],約占所有顱內腫瘤的1%[2]。由于此病發病率低、臨床癥狀復雜多樣、影像學表現無特異性,導致臨床診治經驗不足,嚴重影響著患者預后。現將本院近期收治的1例疑似PCNSL的臨床資料結合文獻復習,對該病的診斷和治療作簡單的討論。

1 病例簡介

患者女,78歲,因“嗜睡、進行性智力下降,右側肢體無力13天”于2009年12月～2010年6月多次在本院治療。患者于2009年12月13日出現嗜睡,午飯后隨即入睡直至傍晚醒來,伴有智力下降,偶有飲水嗆咳,肢體活動靈活,無頭痛、頭暈,無惡心、嘔吐,無言語障礙、吞咽困難,無意識障礙及大小便失禁,于2009年12月26日于本院首次就診。行顱腦磁共振(MRI)檢查示:雙側半卵圓中心、側腦室旁、基底節區、丘腦區、胼胝體區、中腦大腦腳區及橋腦區多發性長 T1長 T2信號(圖1)。于2009年12月28日住院治療。患者既往無重大疾病史、無艾滋病史、無器官移植病史、無先天性免疫缺陷病史,有2型糖尿病史、高血壓病1級病史10年,平素血糖、血壓控制好。

查體:T:36.5℃,P:76/min,R:19/min,BP:130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。精神淡漠,全身各淺表淋巴結無腫大。心肺腹查體未見異常。神經系統查體:意識清,精神差,言語清晰,計算力、記憶力、定向力、認知力下降,右手指鼻試驗陽性,余神經系統查體未見明顯異常。入院初步診斷:嗜睡原因待查:①中樞神經系統淋巴瘤;②肉芽腫性血管炎;③膠質瘤。入院簡易精神狀態檢查(MMSE)20分(大學學歷)。

實驗室檢查:血常規、尿常規、肝功、腎功、甲功五項、癌胚抗原(CEA)、鐵蛋白、腫瘤標志物、風濕病系列、抗心磷脂抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體未見異常。胸部CT及腹部超聲未見其他部位占位病灶及腫大淋巴結。2009年12月30日行顱腦M RI強化檢查示:雙側側腦室旁及基底節區散在不規則強化,左側為重,邊界欠清,胼胝體亦有累及,左側側腦室略受壓,中線結構居中(圖1d、圖 1e)。

圖1 入院時(前)MRI

家屬拒絕行腰穿、骨髓穿刺及腦組織穿刺活檢檢查。給予改善腦循環、改善腦細胞代謝、抗氧化、清除自由基及降壓、降糖等對癥支持治療。

患者于2010年1月8日出現小便失禁,智力較前下降,MMSE 16分。于2010年1月13日行顱腦M RI平掃及強化檢查示:①雙側半卵圓中心、側腦室旁、基底節區、丘腦區、胼胝體區、中腦大腦腳區及橋腦區多發性長 T1長 T2信號,較2009年12月26日MRI片比較,病灶明顯擴大;②增強掃描示胼胝體區、左側基底節區病灶呈輕度強化,邊界不清,腦室系統形態尚可,中線結構居中(圖2)。

經301醫院、齊魯醫院專家會診及激素沖擊治療后,嗜睡、小便失禁明顯好轉,智力下降較前好轉,MMSE 22分。2010年1月30日復查顱腦 MRI檢查示:顱腦多發病變治療后復查,病灶較2010年 1月 13日M RI片減小(圖2)。2010年 1月30日診斷:腦病(中樞神經系統淋巴瘤可能性最大)。于2010年2月8日好轉出院。

患者于2010年2月22日逐漸出現嗜睡較前加重,早飯后隨即入睡,智力進行性下降,出現右側肢體無力,右手持物不穩,行走時向右側偏斜,伴飲水嗆咳、小便失禁,無頭痛、頭暈,無惡心、嘔吐,無聲音嘶啞及吞咽困難,于2010年2月25日第2次入院。

查體:T:36.2℃,P:78/min,R:19/min,BP:110/70 mm-Hg。精神淡漠,全身各淺表淋巴結無腫大。心肺腹查體未見異常。神經系統查體:意識清,精神差,言語清晰,計算力、記憶力、定向力、認知力下降,右側肢體肌力Ⅳ級,雙手指鼻試驗、雙側跟膝脛試驗陽性,余神經系統查體未見明顯異常。于2010年2月26日行M RI平掃及強化示:①顱腦多發病變治療后改變,病灶較2010年 1月 30日 M RI片明顯擴大;②增強掃描顯示左側側腦室旁、基底節區、丘腦區及中腦大腦腳區不均勻強化。左側側腦室受壓變形,中線結構輕度右偏(圖2)。

再次給予激素及上述藥物治療,患者嗜睡曾一過性較前好轉,但于2010年3月16日出現嗜睡明顯加重,叫醒后隨即入睡;出現進食困難,右側肢體無力較前加重,并臥床。查體:昏睡狀態,精神差,言語清晰,智力下降,右側肢體肌力Ⅲ級,雙手指鼻試驗、雙側跟膝脛試驗陽性,余神經系統查體未見明顯異常。于2010年3月17日行M RI平掃及強化示:①顱腦多發病變治療后改變,病灶較2010年2月26日M RI片無明顯變化(仔細閱片發現病灶略有擴大);②增強掃描顯示胼胝體區、左側側腦室旁、基底節區、丘腦區、海馬區中腦大腦腳區及橋腦區病灶不均勻強化。左側側腦室受壓變形,中線結構輕度右偏(圖2)。

圖2 入院后動態MRI

請血液科、結核科、神經外科、心內科、內分泌科等全院相關科室集體病例討論,再次建議進一步行腰穿、骨髓穿刺、腦組織活檢等檢查,家屬拒絕。在以上治療基礎上,加用脂肪乳、注射用復合輔酶、醒腦靜、甘露醇、速尿、肢體功能康復等綜合治療,患者病情仍進行性加重。2010年3月24日患者出現血壓進行性下降,給予藥物維持血壓。

2010年3月27 日查體:T:36.7℃,P:70/min,R:19/min,BP:131/56 mmHg。發育正常,營養一般,精神萎靡,全身各淺表淋巴結無腫大。雙肺呼吸音清,未聞及干濕性羅音。心率70/min,律齊,各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟,肝脾肋下未觸及。神經系統查體:昏睡狀態,精神不振,智力下降,雙側瞳孔等大等圓,直徑約2.5 mm,對光反應靈敏,四肢可見自主活動,肌力查不合作,右側巴氏征、查多克征陽性,左側陰性,余神經系統查體不合作。

實驗室檢查結果:血常規:血紅蛋白105 g/L,尿常規潛血3+,乳酸脫氫酶(LDH)803 U/L,肝功、腎功未見明顯異常。繼續給予以上藥物治療。患者病情進行性加重。于2010年4月14日出現意識不清,疼痛刺激不能喚醒;2010年5月7日患者出現肺部感染,考慮長期臥床、消耗、飲水嗆咳誤吸等有關,給予抗感染、營養支持治療。患者病情仍然加重。2010年5月12日出現低蛋白血癥,給予人血白蛋白治療;患者于2010年5月20日出現頻繁惡心、嘔吐,神經系統查體:昏迷狀態,雙側瞳孔不規則類橢圓形,右側直徑約3.0 mm,左側3.5 mm,對光反應消失,四肢可見自主活動,肌力檢查不合作,右側巴氏征、查多克征陽性,給予甘露醇加強脫水治療。5月22日患者出現上消化道出血。血常規:白細胞、紅細胞、血小板、血紅蛋白進行性下降;肝功:膽紅素、轉氨酶進行性升高,總蛋白、白蛋白進行性下降;腎功:尿素、尿酸增高,電解質紊亂。結合患者并發肺部感染、上消化道出血等,診斷多器官功能障礙綜合征。積極搶救治療。2010年6月1日15:00患者突然出現呼吸、心跳驟停,血壓測不到,經積極搶救治療1 h,無效死亡。

2 討論

PCNSL是神經科臨床上較少見的疾病,由于其發病率低、病理檢查不完善、臨床表現復雜、影像學檢查無特異性、診斷及治療經驗不足,給診治帶來困難。

本例患者特點為:①老年女性,隱襲起病,進行性加重;②嗜睡、進行性智力下降,逐漸出現右側肢體無力、意識不清;③激素早期治療敏感:嗜睡、智力下降明顯減輕,顱腦磁共振及強化示病灶明顯縮小;④顱腦磁共振檢查病灶多發、呈團塊狀或樹枝狀、非血管分布范圍,顳葉海馬與中腦大腦腳呈浸潤成片(圖3);⑤病程轉歸:復發緩解與激素治療同步,1個月后復發1次。文獻報道,PCNSL多呈團塊形,有時腫瘤周圍可見“尖突征”,累及胼胝體呈蝶翼型,稱“蝶翼征(butterfly sign)”[3],與本例符合(2010-02-26及2010-03-17 FLAIR成像)。

文獻報道,85%PCNSL患者腦脊液蛋白升高,約50%能檢出腫瘤細胞[3]。Shenkier等認為,80%PCNSL患者可通過立體定向穿刺活檢確診[4]。國內報道,定向性活檢是診斷PCNSL的金標準,活檢前忌用激素[5],因為激素可以改善臨床癥狀、導致病灶縮小[2]。但本例患者家屬拒絕腰穿、腦組織活檢等有創檢查,所以該例患者最終未能明確診斷。

PCNSL是顱內高度惡性腫瘤,手術+放療、手術+化療或手術+放療+化療都是行之有效的治療手段[6]。Freilich認為,該病自然生存期為3.3～5個月,并發現術后放療加化療最長生存期為45個月[7]。研究顯示,影像學懷疑為PCNSL的患者,給予激素治療,癥狀改善、影像學病灶縮小,術后病理證實為PCNSL,因此激素可用于改善癥狀及診斷性治療[2]。應依據患者具體情況選擇最佳治療方案,并最大限度地降低治療的副反應,延長患者的生存期、改善預后。

流行病學調查顯示,近年來PCNSL發病率有增高趨勢[8];且該病惡性程度高、進展快、預后極差。這就要求我們全面掌握該病的臨床表現、實驗室檢查、影像學特點,盡可能完善腰穿及立體定向活檢等有創檢查,最大限度降低該病的誤診率,早期診斷,并進行有效的綜合治療,以期延長患者的生存期、提高患者的生活質量、改善預后。

圖3 中腦大腦腳MRI(FLAIR)

[1]張列,毛慶.原發性中樞神經系統淋巴瘤的診治進展[J].中國微侵襲神經外科雜志,2008,13(4):186-189.

[2]羅毅,陳勇,葉遠良,等.原發性中樞神經系統惡性淋巴瘤臨床診療初步經驗[J].中國臨床神經外科雜志,2008,13(11):678-680.

[3]趙賀玲,曹秉振.原發性中樞神經系統淋巴瘤研究進展[J].實用醫藥雜志,2009,26(7):75-77.

[4]Shenkier TN,Blay JY,O'Neill BP,et al.Primary CNS lymphoma of T-cell origin:a descriptive analysis from the international primary CNS lymphoma collaborative group[J].J Clin Oncol,2005,23(10):2233-2239.

[5]陳曉春.原發性中樞神經系統淋巴瘤誤診1例[J].疑難病雜志,2009,8(6):371.

[6]項威,趙剛,李彬,等.原發中樞神經系統惡性淋巴瘤的診斷及治療[J].現代腫瘤醫學,2010,18(1):152-154.

[7]Freilich RJ,Gumerlock MK,Julian R,et al.Lymphomas of the brain in adults[J].Neurol Clin,1995,13(4):901-914.

[8]雷鵬.中樞神經系統原發性惡性淋巴瘤[M].//王憲榮,馮華.實用神經外科臨床與基礎.北京:人民軍醫出版社,2003:364-367.