左室功能不全所致的慢性心力衰竭患者心肺運動試驗聲明實施和解釋建議(3)

劉杰,李壽霖編譯,胡大一審校

(接2010年第7期)

運動方案

目前踏車測力計和運動平板均用于運動試驗(表11)。一般來說,踏車測力計與平板相比,費用低、體積小、噪聲低,受試者上身的運動小。另一方面,平板運動更接近自然,因體重影響和利用上肢,可獲得更高的最大VO2。步行形式也影響最大VO2。不管采用何種運動方案,平板運動產生的值大約高出8%～12%。CHF患者常因呼吸困難停止平板運動,但在踏車上,即便報告的主要癥狀是呼吸困難,患者一般也是因下肢乏力而停止運動。

表11 運動設備:踏車測力計和運動平板

方案通用類型

有數種運動方案可用:進行性、遞增性、多階性(每3分鐘1階,每階有一個“假”穩態代謝水平)。最大遞增方案廣泛用于臨床實踐,作為一種進行性增加功率的方案,可快速獲得診斷數據。由于關鍵呼吸變量、和VE)的反應滯后于功率的變化,采用一種功率恒速增加的方案至關重要。

特定的運動方案

有幾種不同的方案已被提出并用于臨床和研究領域。一種方案的適宜性應能保持運動時間在6～12 min之間,這是獲得有效、有用的代謝和功能信息的“理想”運動時間。平板和踏車測力計的方案前均應有一個0 W 1～3 min的預熱期,后面應該有一個低工作負荷下至少5 min的充分恢復期。遞增方案的設計很重要,因為它可改變運動期間的癥狀,顯著影響有氧容量的評估。因此,當解釋CPET結果時,頭腦中應該清楚所用的方案類型。

平板運動

改良的Bruce方案(增加0階:1英里/小時即 1.61 km/h,5%的坡度)得到普遍應用,因為經典方案的第1階功率(5 MET)對于NYHA晚期CHF患者來說似乎太過。但工作負荷的不均勻性可干擾氣體動力學(表12)。

表12 改良的Bruce方案

在Balke方案中,速度保持恒定而高度每分鐘增加1%:此方案已被反復修改。Naughton方案因其初始功率和隨后的遞增大于1 M ET而小于2 MET,適宜CHF患者。從文獻上看,Balke和Naughton方案的缺點是平均運動時間似乎都過長。

踏車測力計

使用踏車測力計時,可在很寬的可變工作負荷下實現遞增CPET,每1～2 min增加5～25 W,這取決于CHF患者的功能容量。引入了計算機控制的踏車測力計之后,斜坡方案已在臨床實踐中廣泛采用。其在于每秒鐘持續遞增工作負荷,并在裝備了電子剎車的踏車測力計上進行。在CHF患者,踏車測力計斜坡方案就其心肺和代謝反應和運動總時間來說,與工作負荷微小遞增(5～10 W/min)的步進方案是相當的。

實現模式:如何進行試驗

人員

運動試驗應該由具備運動生理學基本知識的人員實施。應包括:①同時參與臨床醫療和患者隨訪的醫生(首選心臟科醫生);②護士或技師(有CPET和緊急干預的特別技能和經驗)(見上)。必須有心肺復蘇的設備、用藥和訓練有素的人員(表4)。

確認CPET入選患者

應該滿足納入(表1)和排除(表2)標準,包括試驗前信息(表6)。應該保證間斷的血壓監測、持續12導聯ECG和呼出氣體監測。

運動模式

踏車和平板試驗均可使用。無論選擇哪一種方案,都建議對同一患者一直采用同樣的模式以全面評估臨床狀態的變化。

對于病情較重和不能使用踏板的患者首選平板方案。平板應該有前、側扶手使患者自己保持穩定,同時也要求有試驗人員的扶助。患者不應該緊握扶手,因為這樣可降低VO2,延長運動時間,增加肌肉偽跡。如果患者熟悉了在平板上行走后,握手,把一個手指放在扶手上保持平衡,將會有幫助。

當停止運動時,應把平板或踏車負荷降至所使用的最低水平,在完全停止前應保持行走/踏板至少1 min。應詢問限制運動耐量的原因并記錄。

數據監測

在靜息和每階最后的1 min應該記錄ECG(HR)和血壓。主觀感知的呼吸困難和乏力應該在每一階使用改良Borg量表(表5)做記錄。在峰值運動時也應該獲取所有的測量指標(HR、ECG、Borg量表)。

數據報告

應該明確標記運動的開始和結束。經30 s的平均數據應該列于時間表中。應該包括的數據見表13。

峰VO2應該是在運動最后1 min期間出現的最高的連續30 s平均的VO2。

為精確測定無氧閾值(AT),應該產生一些繪圖(表13)。

表13 報告中應該包括的數據和繪圖

選擇無氧閾值的關鍵標準如下:

1.VCO2的通氣當量無變化時的VO2通氣當量谷底值。

2.PETCO2的通氣當量無變化時的PETO2通氣當量谷底值。

3.計算機V斜率法:預熱結束后1 min與VCO2-VO2繪圖中RER之間雙線交叉點。

表14總結了應該納入最終報告中的信息。

表14 CPET報告:應該納入的信息

本文編譯自:

[1]Task Force of the Italian Working G roup on Cardiac Rehabilitation and Prevention endo rsed by Working G roup on Cardiac Rehabilitation and Exercise Phy siology of the European Society of Cardiology.Statement on cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure due to left ventricular dysfunction:recommendations for performance and interpretation.PartⅠ:Definition of cardiopulmonary exercise testing parameters for appropriate use in chronic heart failure.Eur J Cardiovasc Prev Rehabilitation,2006,13:150-164.

[2]Task Force of the Italian Working G roup on Cardiac Rehabilitation and Prevention endo rsed by Working G roup on Cardiac Rehabilitation and Exercise Phy siology of the European Society of Cardiology.Statement on cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure due to left ventricular dysfunction:recommendations for performance and interpretation.PartⅡ:How to perform cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure.Eur J Cardiovasc Prev Rehabilitation,2006,13:300-311.

[3]Task Force of the Italian Working G roup on Cardiac Rehabilitation and Prevention endo rsed by Working G roup on Cardiac Rehabilitation and Exercise Phy siology of the European Society of Cardiology.Statement on cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure due to left ventricular dysfunction:recommendations for performance and interpretation.PartⅢ:Interpretation of cardiopulmonary exercise testing in chronic heart failure and future application.Eur J Cardiovasc P rev Rehabilitation,2006,13:485-494.

[4]Corrà U,Piepoli MF.Summary Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing in Chronic Heart Failure due to Left Ventricular Dysfunction:Recommendations forPerformance and Interpretation.Monaldi Arch Chest Dis,2007,68:6-12.

(未完,待續)