改良強制性誘導運動治療兒童偏癱個案報道

邢春燕,孫克興

偏癱患兒的手功能康復一直是兒童康復的一大難題。首先由于患兒的健手能完成一些基本的生活自理動作,所以在康復早期許多患兒的父母往往比較重視患兒的步行訓練,而忽視患側上肢和手的訓練,造成患兒形成異常的偏癱模式,治療起來比較困難[1]。由于患兒年齡較小,配合程度不高,加上患手的功能障礙,更不會有意配合運用,所有這些造成在康復訓練中的困難。傳統的康復治療方法如運動治療和作業治療對手功能康復有一定療效,但治療時間分散且療程長,家庭經濟負擔大,治療師工作壓力和強度也大,對醫療及社會資源的利用造成一定的浪費,而且有時會錯過最佳治療時間[2]。強制性誘導運動療法(constraint-induced movement therapy,CIMT)常用于成人腦卒中偏癱上肢功能的康復[3]。我們把CIMT應用在1例偏癱患兒的康復中,現報道如下。

1 病例介紹

回顧性分析普陀醫院小兒腦癱康復中心門診收治的1例5歲腦外傷后遺右側偏癱患兒的康復過程。監護人知情同意。患兒出生及生后情況正常,7個月時因腦外傷后遺留右側偏癱。就診時情況:左手功能正常,日常生活及學習均由左手完成,能用左手很好的畫畫,寫字。右手主動活動意愿差,在提醒下才用右手活動。前臂旋前、腕關節屈曲,手指分離運動及力量都很差,不能對指。下肢運動能力尚可,走、跑、跳均能完成,但易摔跤,仔細觀察會發現其走路時右髖關節回旋異常,膝、踝關節屈曲欠靈活。智力及語言功能均正常。家長主訴及最大愿望就是希望其右手功能改善。

診斷:腦外傷后遺癥右側偏癱

治療:作業治療

2 功能評定

Peabody運動發育量表(Peabody Developmental Motor Scales-2,PDMS-2)評定:抓握原始分38分,視覺運動整合原始分121分,精細運動發育商64分,整體發育水平:非常差。

上田敏偏癱上肢功能評價:10級。

Brunnstrom偏癱手功能評價:V-2級。

患兒存在的問題有:①右上肢主動活動意愿差;②分離運動不充分;③前臂旋前,腕關節屈曲;④不能對指;⑤右手力量差;⑥全手掌抓握。

3 治療方法

分為院內治療和家庭康復兩部分,均在限制健側的前提下針對患肢進行的。

3.1 院內治療 院內主要為針對性的推拿及作業治療。針對性推拿主要包括在抗痙攣體位下患側肩關節的擠法、手指捻法、拔伸法。

作業治療包括:①右側側起及負荷訓練(易化右上肢分離運動);②擰螺絲訓練(對指及前臂旋后);③插木棒訓練(對指,協調):熟練后可慢慢過渡為取毛巾上的小夾子訓練(手指力量的訓練);④捏橡皮泥訓練(整個精細協調運動);⑤用勺子舀東西(腕關節的靈活性訓練)等。以上作業治療采用循序漸進的原則,與推拿結合進行,每天1次,每次30 min,每周5 d。

3.2 家庭康復 主要是鞏固院內治療的效果,提高患肢在日常生活中的應用能力。包括:穿脫衣服、鞋子,吃飯,喝水,玩玩具等,讓患手充分參與到日常生活中。另外,為了進一步增加其肢體協調性,讓其家長每周帶其去上1次游泳課,每次1 h。

同時督促治療師和家長分別寫治療日志和家庭康復日記,每周進行交流討論,針對患兒的情況及時調整訓練方案。

4 治療過程

患兒共接受3周的強制性誘導運動治療。

4.1 第1階段(11月 14～21日) 主要問題:患側上肢的主動活動意愿差;大關節活動能力及控制能力差。

11月14 日首次治療,做右側側起時,患兒在治療師輔助下進行仍十分困難。拉起時肩、肘關節的控制很不穩定,表現在拉起時整個肩關節代償性前突,靠骨性支撐來維持,躺下時肘關節完全沒控制力,直接倒下去;捏彈珠困難,代償性肘、腕關節屈曲,身體向左側彎,右肩聳起,頭前屈。對指不能;舀珠子不能。

解決方案:充分調動患側上肢的主動活動意愿,提高大關節活動能力及控制力,提高雙手協調性。

根據患兒目前的情況,諸如對指,舀珠子等精細活動難道有點大,暫時不適合,勉強去做反而會打消其訓練積極性。此階段的首要目標,調動患兒使用患側手的主動性及主動意識。根據康復治療原則,我們先從大關節開始。作業訓練方案,右側側起時,給予適當輔助,起來時控制肩關節,防止前突,支撐時配合肩關節擠法,促進上肢的穩定性。躺下時輔助肘關節一定程度的屈曲負重,使其有正常的運動及感覺體驗。加入兩手協調訓練的內容,讓其感受到兩只手共同作業的樂趣與重要性。如雙手投籃與治療師進行互動游戲。治療開始前10 min用推拿手法對其整個上肢進行放松及緩解痙攣治療,并運用關節擠壓法,手指捻法改善其本體感覺。

小結:通過6次的治療,患兒在右側側起時對整個運動的控制明顯提高,上肢力量及穩定性增加,雙上肢協調性改善。

4.2 第2階段(11月 24日～12月3日) 主要問題:上肢力量較差,分離運動不充分,前臂旋前,腕關節屈曲,不能對指。

解決方案:加強上肢力量訓練及分離運動訓練,前臂旋后訓練,抓握訓練。

第1階段的方案由于已經教會家長,可相應縮短其在治療中所占的時間比例,改由家庭康復,由家長代為完成。加入雙手一起在磨砂板上推物體的訓練(既有手眼及雙手協調,又有上肢力量及抓握訓練),前臂旋后練習(讓患兒手盡量處于中立位,在其外側放一物體,讓其用手背側面去接觸物體。抓放大號木棒訓練,捏彈珠訓練。以上項目可交替進行,無嚴格限制。

小結:11月27日,家長高興地告訴醫生,患兒的右手進步很大,主動性及日常使用明顯好轉,并當場讓患兒寫字,姿勢基本正確,但腕關節靈活性欠佳。推拿方案不變,作業訓練方案再調整,將捏彈珠改為用木棒穿直徑1 cm的珠子(手眼協調及拇食指對指),增加固定前臂舉啞鈴訓練(握力及腕關節的控制)其余繼續。

4.3 第 3階段(12月 12～22日,其中4～11日患兒請假沒有治療) 12月13日評定:患兒右手使用情況比治療前明顯好轉,拇食指二指捏已較靈活。右手能寫字(字形偏大)及畫簡單圖形,姿勢基本正確。但仍不會使用剪刀,腕關節穩定性欠佳,拿線穿珠仍有困難。

主要問題:手指關節分離運動不充分,腕關節穩定性差,兩手協調性差,患手靈活性欠佳。

解決方案:推拿重點放在手部,被動的指間關節運動(屈、伸、拔伸)及手指的捻法,增加手指分離運動及力量訓練,如雙手十指相對用力的對抗訓練,從毛巾上取小夾子練習等。增加手指精細運動訓練,如臨摹其喜歡的圖畫、折紙等。

小結:22日評定時,患兒能自己脫鞋,拉下衣鏈,輕松拔下記號筆帽。拇、食指對指較好,能捏起直徑1 cm的珠子,手指力量也有提高,已能拿下毛巾上的夾子。握筆姿勢正確,能寫簡單的字,并用患手吃飯。腕關節靈活性提高,能主動背伸20°～25°左右,熟練翻開瓶蓋。建議撤掉健側限制性器具,繼續針對功能障礙進行訓練。為了鞏固療效,可以慢慢過渡,先減少每天佩戴時間為2 h,3周后慢慢撤掉,并進行跟蹤隨訪,評定結果如下。

5 結果

表1 患兒治療前后對照表

表2 治療師日志

患兒前后經過3周左右的治療,情況發生明顯變化。由來時的不提醒不用右手,異常姿勢及整體運動模式到能主動使用右手做日常活動,右手主動活動意愿差,在提醒下才用右手活動。前臂旋前、腕關節屈曲,手指分離運動及力量都很差,不能對指。治療師日志及上面家長反映都有明顯改善,具體見表1～表2。

6 討論

CIM T是一種新的康復方法,較之傳統的康復技術,顯示出諸多的優勢。從理論方面來說,強制性誘導運動采用“腦的可塑性”和“大腦功能重組”理論,開發出一整套治療、評定技術。比起傳統的康復治療技術,它更強調患者的主動性及在現實生活背景中的功能運用[4]。有研究證明,在恢復后期偏癱患者的上肢康復中,CIM T較傳統的康復治療技術更為有效[3,5]。

有關腦卒中后實施CIM T療法的療效影響因素的研究[6]認為,上肢遠端殘存的較好的運動能力是CIMT獲得較好療效的關鍵,與年齡、性別、腦卒中時間及大腦受損傷部位等等均關系不大,同時認為FMA測試(Fugl-Meyer Assessment)可能是較好的反映療效的指標。兒童方面有關CIM T療效的相關因素分析還很少見,需要進一步研究。

在對本例患兒的治療過程中我們也有一些體會。兒童強制性誘導運動療法與成人不同,它首先需要考慮到兒童的興趣,激發其主動活動意愿,然后才能進行異常姿勢與運動模式的糾正,所以一定要充分調動患兒的積極性。治療內容要豐富,符合患兒的心理及興趣愛好,治療過程要輕松、有樂趣,以引導為主。治療中要善于發現患兒的進步并及時給予鼓勵。治療過程要遵循康復訓練基本原則,循序漸進,從大關節開始。避免難度太大使其受到打擊并喪失信心。同時要督促家長參與訓練,充分認識家庭康復的重要性。治療2周時,患兒請假1周沒來訓練,本來以為患兒會退步,但從其觀察結果看,患兒沒退步反而進步了。這與其家庭康復的良好執行可能有很大關系,其在家里的康復計劃執行的很好,總是超額完成。對于這種需要終生康復的疾病,一定要充分發揮家庭康復的作用,這樣才能保證療效并節省醫療資源。最后,要重視傳統康復的作用。本試驗在采用CIMT同時,將我國傳統的推拿治療技術與作業療法有機融合,相互促進,在改善關節活動及控制力方面發揮積極作用,提高治療效果,值得進一步研究。

限制性器具的類型和限制時間是此療法的兩個重要因素,如何能在保持訓練強度的基礎上既不影響健側的功能發育,又使訓練更人性化,值得我們研究。對成人的研究表明,盡管限制性器具的類型對治療后的近期效應沒有影響,但遠期還是有些影響的。所以在選擇時一定要考慮這方面的影響,尤其是那些沒有完全限制健側活動的器具,如果健側還能進行一定的功能活動,會不會影響訓練的強度,從而影響訓練效果。另外在選擇時還要考慮到安全問題,兒童更要注意。從這方面說,連指手套可能更好一點,它可以使患兒在意外情況下還可以運用健側手臂進行保護性支撐。至于訓練強度及療程目前也無定論。兒童研究中有的要求穿戴限制性器具的時間與成人相同;有的則要求患兒全天穿戴[7]。其他研究中,患兒穿戴的時間要求相對都沒那么嚴格。一般訓練以6 h/d居多,還有的低于6 h/d,2～4 h不等[8-11],整個干預治療時間不低于10 d,還有3周、4周、6周、2個月、5個月不等[12]。我們認為,具體還要看患兒的情況與配合程度以及家長的監護情況等。

關于結果評定,目前研究所用評定指標種類很多,尚未建立統一的標準。主要包括實驗室運動功能評定和現實環境下的運動功能評定兩大方面。兒童研究中應用的評定工具主要包括Peabody運動發育量表第二版(Peabody Developmental Motor Scales-2,PDMS-2)、粗大運動功能評定量表(the Gross Motor Function Measure,GMFM)、兒童障礙評定量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory,PEDI)、上田敏偏癱上肢功能評價表、Brunnstrom偏癱手功能評價等。由于上田敏偏癱上肢功能評價表、Brunnstrom偏癱手功能評價最初是用于成人偏癱的,其在兒童偏癱中應用的可行性還有待進一步商榷。特提出來供同道討論。

[1]左月仙.偏癱型腦癱患兒上肢作業治療臨床體會[J].河北醫藥,2007,29(4):321-322.

[2]顏華.采用強制性誘導運動治療偏癱型腦癱患兒個案報道[J].中國臨床康復,2004,8(9):746.

[3]屠建瑩,張通,張媛菲,等.腦梗死早期上肢強制性運動療法的研究[J].中國康復理論與實踐,2009,15(9):844-846.

[4]劉霖.強制性運動療法:基本理論研究和臨床實踐[J].中國康復醫學雜志,2005,20(12):944-947.

[5]溫博,馬林,甕長水,等.腦卒中患者強制性使用運動治療的fMRI研究[J].中國康復理論與實踐,2008,14(4):366-367.

[6]Lin KC,Huang YH,Hsieh YW,et al.Potential predictors of motor and functional outcomes after distributed constraint-induced therapy for patients with stroke[J].Neurorehabil Neural Repair,2009,23(4):336-342.

[7]Taub E,Ramey SL,DeLuca S,et al.Efficacy of constraintinduced movement therapy for children with cerebral palsy with asymmetric motor impairment[J].Pediatrics,2004,113:305-312.

[8]Pierce SR,Daly K,Gallagher KG,et al.Constraint-induced therapy for a child with hemiplegic cerebral palsy:a case report[J].Arch Phys Med Rehabil,2002,83:1462-1463.

[9]Sterr A,Freivogel S,Voss A.Exploring a repetitive training regime for upper limb hemiparesis in an in-patient setting:a report on three case studies[J].Brain Inj,2002,16:1093-1107.

[10]Naylor CE,Bower E.Modified constraint-induced movement therapy for young children with hemiplegic cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol,2005,47:365-369.

[11]Eliasson AC,Krumlinde-sundholm L,Shaw K,et al.Effects of constraint-induced movement therapy in young children with hemiplegic cerebral palsy:an adapted model[J].Dev Med Child Neurol,2005,47:266-275.

[12]孔勉,白靜蓉,董小麗,等.家庭康復中運用強制性誘導運動療法對偏癱患兒上肢功能的影響[J].中國康復,2008,23(6):401-402.