腕手矯形器治療腦癱患兒拇指內收初探

李曉捷,呂智海,王立蘋,時人杰,張士嶺

腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發育缺陷所導致的綜合征,主要表現為運動障礙及姿勢異常[1]。1997～1998年對江蘇等6省調查,1～6歲小兒中腦癱患病率為1.92‰[2]。痙攣型約占腦癱患兒的60%～70%,此型由于上運動神經元損傷而造成的上肢畸形和功能障礙主要表現肩胛帶內收、肘關節屈曲、前臂旋前、手握拳、拇指內收。過多使用上肢易出現聯合反應,使上肢發育受到影響。目前國內尚未見到采用腕手矯形器治療腦癱患兒的臨床報道[3],本文旨在觀察腕手矯形器治療拇指內收腦癱患兒的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 佳木斯大學附屬第三醫院2009年5月～10月收治的痙攣型偏癱腦癱患兒29例,其中男性16例,女性13例,年齡2.7～3.3歲,平均年齡3.1歲。左側偏癱11例,右側偏癱18例。29例患兒分為實驗組14例、對照組 15例。腦癱診斷和分型符合2006年長沙第二屆全國兒童康復學術會議上制定的標準[1]。納入病例均存在患側拇指內收異常姿勢,除外拇內收肌攣縮畸形。兩組一般資料比較無顯著性差異。

1.2 治療方法 兩組均選用常規治療方法,以運動療法、作業療法、言語療法為主[4],連續治療3個月。實驗組同時佩戴腕手矯形器4～8 h/d。

采用低溫熱塑板材制作腕手矯形器[5],使腕關節始終處于功能位,并使第一掌骨、拇指處于充分外展位。

1.3 評定方法

1.3.1 被動關節活動度(PROM) 測定拇指腕掌關節的外展角[6]。坐位,前臂和手放在桌子上,前臂、腕關節均呈中立位,拇指腕掌關節、掌指關節、指間關節均呈解剖0°位。固定臂:第二掌骨的橈側中線;移動臂:第一掌骨的橈側中線。正常參考值:0°～70°。

1.3.2 精細運動能力測試量表(FMFM)[7]C區(10項) 包括抓握方木(置于兒童手能觸及處)、雙手同時各握一塊方木、抓小丸、弄皺紙、抓握方木(距兒童手10 cm)、放開方木、單手握兩塊方木、抓小丸、抓筆、前三指抓方木。

2 結果

兩組患兒治療后PROM、FMFM評分較治療前均有提高。治療后PROM和FMFM評分實驗組與對照組比較均有提高(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后效果比較

3 討論

痙攣型腦癱患兒由于錐體束受損,拇指內收肌等屈肌肌群痙攣,臨床表現為拇指外展功能受限。拇指功能約占手功能的一半,拇指內收將嚴重影響手的抓握、拿捏,并影響進食等上肢能力,甚至會影響腦癱患兒的認知功能。早期糾正拇指內收異常姿勢可以改善上肢整體功能狀態。痙攣型偏癱患兒具有明顯的非對稱性姿勢運動,一般6個月后顯現癥狀,1歲后左右差別明顯。正常小兒很少在12個月前出現利手,痙攣型偏癱的患兒卻可在12個月前出現利手。此型可見明確的影像學改變。

目前治療拇指內收異常姿勢常采用作業治療,在進行手法訓練降低肌張力,擴大關節活動度之后,常常采用手絹、布條等將拇指固定在外展位上。但是這種方法不能從根本上將第一掌骨固定在外展位,治療效果有限。梁松等采用A型肉毒毒素注射拇對掌肌、拇內收肌,治療痙攣型腦性癱瘓拇指內收畸形,發現痙攣肌肉張力明顯降低,拇指外展角度擴大[8]。此外,還發現化學去神經的持續期可達9個月以上,超過毒素的直接作用期,甚至在肌肉痙攣完全恢復以后,輔以矯形器固定仍有增加肌肉長度的誘導作用,取得了較好效果。

Ozer等[9]使用神經肌肉電刺激和動態矯形器對痙攣型腦癱兒上肢的管理,統計學研究發現,聯合使用神經肌肉電刺激和矯形器療法比單純使用一種方法有顯著性差異。然而效果只持續到治療結束后2個月,需要連續治療。

Autti Ramo等系統回顧顯示,四肢矯形器對PROM有短期影響;用來限制踝跖屈的矯形器對馬蹄足有一定的效果,但長期臨床效果不清楚;使用矯形器和夾板管理腦癱兒上肢問題時效果不確定[10]。該研究結論是使用矯形器治療腦癱兒方面資料是匱乏的,需要更多有創新的、精心設計的研究。

本研究采用腕手矯形器治療痙攣型腦癱拇指內收異常姿勢,腕手矯形器能將第一掌骨控制在外展功能位上,并使第一掌骨、拇指處于外展位上,使腕關節始終處于功能位上,可以有效牽拉拇內收肌群。同時采用佩戴較長時間(4～8 h/d)的治療策略,取得了較好的治療效果。但本研究需要進一步擴大樣本量和隨訪研究。

[1]中國康復醫學會兒童康復專業委員會,中國殘疾人康復協會小兒腦癱康復專業委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫學康復雜志,2007,29(5):309.

[2]林慶,李松,劉建蒙,等.我國六省(區)小兒腦性癱瘓患病率及臨床類型的調查分析[J].中華兒科雜志,2001,39(10):613-615.

[3]呂智海,李曉捷,王立蘋.腦性癱瘓的矯形器治療進展[J].中國傷殘醫學,2008,16(6):132-134.

[4]李樹春.小兒腦性癱瘓[M].鄭州:河南科學技術出版社,2000:95-277.

[5]竇祖林.作業治療學[M].北京:人民衛生出版社,2008:175-207.

[6]于兌生,惲曉平.運動療法與作業療法[M].北京:華夏出版社,2002:39-40.

[7]史惟,李惠,王素娟,等.用 Rasch分析法初步制定腦癱兒童精細運動功能評估量表[J].中華物理醫學與康復雜志,2005,27(5):289-293.

[8]梁松,趙陽,李樹春.肉毒毒素在小兒腦性癱瘓拇指內收畸形治療中的應用[J].臨床薈萃,2002,17(22):1341-1342.

[9]Ozer K,Chesher SP,Scheker LR.Neuromuscular electricalstimulation and dynamic bracing fo r the management of upper-extremity spasticity in children with cerebral palsy[J].Dev Med Child Neurol,2006,48(7):559-563.

[10]Autti Ramo I,Suoranta J,Anttila H,et al.Effectiveness of upper and lower limb casting and orthoses in children with cerebral palsy:an overview of review articles[J].Am J Phys M ed Rehabil,2006,85(1):89-103.