控制性降壓對老年微創脊柱手術術后認知功能障礙的影響

郭 巧,易 斌,崔 劍 ,陶國才,魯開智,唐 希

(第三軍醫大學西南醫院麻醉科,重慶400038)

利用藥物或(和)麻醉技術使動脈血壓下降并控制在一定水平,以利于手術操作,減少手術失血或改善血流動力學的方法,稱為控制性降壓。術后認知功能障礙(POCD)是指麻醉手術后患者記憶力、抽象思維及定向力障礙,同時伴有社會活動能力的減退,即人格、社交能力和技能的改變。本文研究老年患者脊柱手術使用控制性降壓對POCD的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例行擇期脊柱手術的患者,ASAⅠ～Ⅱ級,年齡大于60歲,中學及以上文化程度。隨機分為3組,控制性降壓Ⅰ、Ⅱ組及非降壓組,每組20例,控制性降壓Ⅰ組平均動脈壓(MAP)70～80 mm Hg,Ⅱ組MAP80～85 mm Hg。所有患者凝血功能正常,無高血壓病史,無明顯心、肺、肝和腎功能損害,術前用簡易智力狀態檢查(mini-mental state examination,MMSE)排除有認知功能障礙的患者,排除術中出血量大于600 mL的患者。患者的年齡、體質量、性別比例、麻醉及手術時間、麻醉藥用量各組間差異無統計學意義。

1.2 麻醉與監測 入室后監測血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心電圖(ECG)。麻醉前均不用術前藥,靜脈注射異丙酚、芬太尼、維庫溴銨快速誘導氣管插管,機械通氣,維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mm Hg。麻醉用異丙酚和瑞芬太尼維持,術中定時追加維庫溴銨。術中連續監測心率(HR)、MAP。

1.3 控制性降壓的實施 降壓組于手術開始后用微量泵輸注硝普鈉行控制降壓,輸注速率為 0.5～6.0 μ g/(kg?min),降壓組隨機分為兩組,Ⅰ組MAP 70～80 mm Hg,Ⅱ組 MAP 80～85 mm Hg,術畢停止降壓。非降壓組不進行控制性降壓。

1.4 認知功能測定 術后1 h本研究定義為麻醉結束后在恢復室觀察生命體征平穩,送至病房1 h后。兩組分別于術前和術后1 h、24 h、4 d由1名不知患者分組的研究者進行MMSE測定。計算所有患者各測驗項目術前測驗值的標準差,以每位患者本人術前測驗值為對照,術后與術前測驗值相比較,功能降低,輕度為超過 1個標準差,中度為超過1.5個標準差,重度為超過2個標準差 。

表1 3組患者術前、術中、術畢HR、M AP變化比較

1.5 統計學處理 所有數據采用SPSS11.0軟件進行分析,測量數據用±s表示,POCD發生率比較采用R×C列聯表統計方法,組間采用配對t檢驗,相關因素分析采用多因素Logistic回歸法。

2 結 果

2.1 血流動力學變化 3組患者HR、MAP的變化,見表1。

2.2 認知功能測定結果 術前3組M MSE評分兩兩比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。降壓Ⅰ組和Ⅱ組術后1 h與非降壓組比較,差異有統計學意義(P＜0.01),而術后4 d比較,差異無統計學意義(P＞0.05),說明降壓組影響了老年患者的術后早期認知功能。降壓Ⅰ組和Ⅱ組術后24 h M MSE評分兩兩比較,差異有統計學意義(P＜0.05),說明降壓幅度越大,發生POCD的概率越大,見表2。

表2 3組 MMSE評分比較(n=20,±s)

表2 3組 MMSE評分比較(n=20,±s)

*:與非降壓組比較,P＜0.01;#:與降壓Ⅱ組比較,P＜0.05。

分組 術前術后1 h 24 h 4 d降壓Ⅰ組 26.05±2.03 18.12±2.40*21.22±2.45# 25.84±2.35降壓Ⅱ組 25.46±2.13 19.88±2.54*25.76±2.09 26.20±2.45非降壓組 26.07±2.21 23.64±2.34 23.89±2.07 24.50±2.47

2.3 3組MMSE量表各不同能力測試積分值的變化,包括定向力、近期記憶力、計算力、命名及動作能力、讀寫構圖能力。

2.3.1 定向力測試 術后1 h MMSE定向力評分,非降壓組與降壓Ⅰ組和Ⅱ組進行比較,差異有統計學意義(P＜0.05),降壓組Ⅰ組和Ⅱ組比較,差異無統計學意義(P＞0.05),見表3。

表3 3組MMSE定向力積分值比(n=20,±s)

表3 3組MMSE定向力積分值比(n=20,±s)

與非降壓組比較,*:P＜0.05,**:P＜0.01。

分組 術前術后1 h 24 h 4 d降壓Ⅰ組 3.55±1.10 3.03±0.86** 3.34±1.14 3.47±1.14降壓Ⅱ組 3.63±0.78 3.23±1.02* 3.45±0.87 3.54±0.67非降壓組 3.57±1.13 3.43±1.13 3.44±0.98 3.53±0.93

2.3.2 近期記憶力測試 降壓Ⅰ組和Ⅱ組術后24 h、4 d與非降壓組MMSE近期記憶力評分比較,差異有統計學意義(P＜0.05),見表 4。

表4 3組MMSE近期記憶力積分值的比較(n=20,±s)

表4 3組MMSE近期記憶力積分值的比較(n=20,±s)

*:與非降壓組比較,P＜0.05。

分組 術前術后1 h 24 h 4 d降壓Ⅰ組 2.83±0.40 2.13±0.76 1.95±0.56* 2.21±1.87*降壓Ⅱ組 2.65±0.67 2.11±0.65 2.03±1.03* 2.30±1.01*非降壓組 2.71±0.87 2.51±0.97 2.40±0.75 2.52±1.76

2.3.3 計算力測試 術后1 h、24 h、4 d,MMSE計算力評分非降壓組和降壓Ⅰ組和Ⅱ組進行比較,差異有統計學意義(P＜0.05),說明術中控制性降壓與術后計算力減退有關。降壓Ⅰ組和Ⅱ組進行比較,差異無統計學意義(P＞0.05),見表5。

表5 3組MMSE計算力積分值的比較(n=20,±s)

表5 3組MMSE計算力積分值的比較(n=20,±s)

*:與降壓Ⅰ、Ⅱ組比較,P＜0.05。

分組 術前術后1 h 24 h 4 d降壓Ⅰ組 2.09±0.85 1.34±0.94 1.56±0.67 1.80±0.68降壓Ⅱ組 2.10±0.76 1.12±0.46 1.45±0.75 1.76±0.96非降壓組 2.21±1.01 1.65±0.42* 1.84±0.57* 2.10±1.02*

2.3.4 命名及動作能力測試 3組間兩兩比較,差異無統計學意義(P＞0.05),見表 6。

表6 3組MMSE命名及動作能力積分值的比較(n=20,±s)

表6 3組MMSE命名及動作能力積分值的比較(n=20,±s)

分組 術前術后1 h 24 h 4 d降壓Ⅰ組 6.45±0.70 6.23±0.68 6.30±0.65 6.40±0.96降壓Ⅱ組 6.50±0.86 6.20±0.76 6.41±0.68 6.52±0.97非降壓組 6.48±0.65 6.23±1.21 6.42±0.79 6.43±1.01

表7 各組MMSE讀寫構圖能力積分值的比較(n=20,±s)

表7 各組MMSE讀寫構圖能力積分值的比較(n=20,±s)

與非降壓組比較,*:P＜0.05,**:P＜0.01。

分組 術前術后1 h 24 h 4 d降壓Ⅰ組 1.45±0.96 1.12±0.74** 1.32±0.64 1.47±0.73降壓Ⅱ組 1.54±0.72 1.23±0.82* 1.30±0.52 1.43±0.76非降壓組 1.60±0.69 1.46±0.56 1.12±0.65 1.50±0.70

2.3.5 讀寫構圖能力測試 術后1 h MMSE讀寫構圖能力評分,非降壓組與降壓Ⅰ組和Ⅱ組進行比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。降壓Ⅰ組和Ⅱ組比較,差異無統計學意義(P＞0.05),見表 7。

2.4 把發生的的POCD病例按照標準進行分度,共有25例患者發生POCD,術后4 d降壓Ⅰ組和Ⅱ組各有1例未恢復,恢復率為92%。3組發生 POCD的例數,見表8。

表8 術后3組各時點發生POCD例數

3 討 論

脊柱手術屬于微創手術,要求術野清晰,適當控制性降壓可以明顯減少出血量,利于手術操作,明顯縮短手術時間。但此類手術對麻醉要求較高,不但要有適當的麻醉深度,還要維持穩定的血流動力學。

POCD是老年患者術后早期較為顯著的問題,目前認為POCD是多種因素協同作用的結果,它的確切病因現在仍不清楚,其潛在原因和危險因素非常繁雜,有報道指出心肺轉流、全身麻醉藥、低氧血癥、高脂血癥和低血壓等是POCD的危險因素。同時,也有諸多報道提示高齡、麻醉時間長、教育水平低等也是早期POCD的危險因素,但只有高齡是遠期POCD的危險因素[1]。麻醉方法與POCD的關系仍然是個有爭議的問題[2],Wu等[3]對文獻的系統回顧分析也顯示與全身麻醉相比,采用椎管內麻醉等技術并不能減少POCD的發生。另外術后疼痛也是POCD的危險因素。

本研究是觀察術中用控制性降壓使血壓維持在正常的較低水平是否會影響老年患者術后的認知功能,結果顯示,控制性降壓組和非降壓組在性別、年齡、身高、體質量、手術時間以及麻醉時間、方式等方面均衡性好,具有可比性,控制性降壓可能損害老年患者認知功能。推測其原因,控制性降壓引起術中低血壓,導致腦供血不足,能引起能量代謝障礙、葡萄糖利用減少、蛋白質合成異常、神經遞質改變、膽堿能受體缺失、腦白質損害和神經元缺陷等[4-5]。嚴重的腦缺血能引起海馬區細胞死亡和空間記憶障礙[6],腦低灌注還是少突神經膠質細胞DNA斷裂的原因[7]。本研究顯示術后4 d兩組MMSE評分基本恢復正常,兩組之間差異無顯著性,提示大多數早期POCD是一過性的,其機制在于低血壓導致短暫的腦血液循環障礙發作持續時間短,神經系統癥狀和體征不明顯,恢復完全,是一種可逆性、功能性腦血管障礙,腦部多不遺留器質性改變,因此術后4 d認知功能大都恢復正常。

本研究對控制性降壓導致POCD的臨界值進行測定,對臨床有一定的指導意義。降壓組分為MAP為70～80 mm Hg和80～85 mm Hg兩組,M MSE評分值差異有統計學意義。因此得出臨床實踐中施行控制性降壓,如果加大降壓幅度,延長持續時間,可能導致POCD。如果確實有必要施行控制性降壓,為預防POCD的發生,MAP應保持在80 mm Hg以上。

從MMSE量表不同能力的測試中得出,以計算力和近期記憶力的影響程度最大,在非控制降壓和控制性降壓組以及在降壓組組間,差異有統計學意義,控制性降壓對M MSE量表其他功能的影響程度,均沒有上述二者明顯。

本研究尚未觀察 POCD對患者遠期認知功能的影響,有研究提示 POCD對患者遠期認知功能的影響值得關注,有約1%的患者POCD持續存在,提示少數患者可能發生了永久性的認知功能損害[8]。本研究隨訪時間較短且樣本量不大,今后宜進一步擴大樣本量及隨訪時間,以觀察術中控制性降壓對老年患者POCD的遠期影響。

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