進展期胃癌淋巴結轉移規律的探討

丁

小兵1,賀詠寧1,李玉梅1,劉大全1△,王夢龍2

(1.井岡山大學醫學院,江西吉安343000;2.南昌大學第二附屬醫院,南昌330006)

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一,其死亡率居惡性腫瘤之首[1]。淋巴結轉移是影響胃癌預后的重要因素,也是決定切除范圍的主要依據。在中國,胃癌發病率和死亡率高,進展期病例仍是外科醫生的主要診治對象[2]。20世紀60年代以來,以日本為首的東亞國家極力主張對進展期胃癌作廣泛的淋巴結清掃(extend lymph nod dissection,ELND)。隨著腫瘤免疫學研究的深入,淋巴結及淋巴細胞在腫瘤免疫中作用日益受到重視。合理、規范的淋巴范圍清掃,成為胃癌治療研究的重點。本文通過對進展期胃癌淋巴結轉移狀況及其與病理資料的關系分析,旨在探討進展期胃癌淋巴結轉移規律,從而為合理地選擇淋巴清掃范圍提供依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本科2005年10月至2006年8月進展期胃癌手術病例資料86例。其中男51例,女35例;年齡26～78歲,平均56.3歲;賁門部19例,胃體部23例,胃竇部26例,全胃8例。局限型(BorrmannⅠ、Ⅱ型)35例,浸潤型(BorrmannⅢ、Ⅳ型)51例。浸潤至肌層或漿膜下(T2)33例,穿透漿膜層或侵及鄰近結構或器官者(T3、T4)53例。病灶大于或等于5.0cm 38例,小于 5.0cm 48例。63例行 D2術,D2+/D3術23例。

1.2 方法 采用日本胃癌研究會(JRSGC)推薦的D2術作為標準的胃癌根治術。手術范圍包括全胃切除或近全胃切除。部分病例聯合臟器切除(脾,胰尾)。對于浸潤漿膜及N2陽性者進行擴大清掃(D3/D3+),每例摘取淋巴結 16～44枚(平均25.6枚)。淋巴結的命名及分站、組依據人民衛生部出版社出版的《外科學》(第7版)操作。不同部位胃癌各站組淋巴結的劃分見表1。由主刀醫師術中及術后采用觸摸法和光照法摘取淋巴結。淋巴結標號后,送病理切片檢查,每枚淋巴結切3～6片。

1.3 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件進行分析,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

全組淋巴結轉移率75.6%;淋巴結轉移率與病灶部位無關,病灶大于或等于5.0cm組淋巴結轉移率明顯高于小于5.0 cm組(P＜0.01);浸潤型胃癌淋巴結轉移率明顯高于局限型(P＜0.01);癌腫侵及漿膜外(T3、T4)者淋巴結轉移率明顯高于漿膜下/肌層(P＜0.01)。各組淋巴結中以第3組轉移率最高52.2%,其他依次為第 4、6、7、8、5組淋巴結。全組病例根據術中情況分別行D2/D2+或D3,發生膽總管損傷1例,殘端瘺1例,并發癥發生率2.3%,所有病例都治愈,見表2。

表1 不同部位胃癌各站組淋巴結的劃分

表2 胃癌淋巴結分組轉移率(%)

3 討 論

淋巴結轉移是胃癌最重要的轉移方式,目前國際上通用的國際抗癌聯盟(UICC)對胃癌的臨床分期(TNM分期)和日本第13版胃癌處理規約對胃癌的分期都把淋巴結轉移作為重要指標,后者將胃周淋巴結分為局域淋巴結和遠隔淋巴結[3],可見探討胃癌淋巴結轉移規律的重要意義。

有研究顯示,影響早期胃癌淋巴結轉移的主要因素有患者的性別、腫瘤大小和浸潤深度、脈管瘤栓以及腫瘤分化類型等,而腫瘤大小(＜3.0cm或≥3.0cm)和浸潤深度(侵及黏膜或黏膜下層)則是胃癌淋巴結轉移的最主要獨立危險因素[4]。本研究顯示,進展期胃癌的淋巴結轉移率跟腫瘤大小(＜5.0cm或≥5.0cm)和浸潤深度(侵及漿膜或漿膜外)也顯著相關,說明進展期胃癌和早期胃癌的淋巴結轉移規律既有相似點,又有區別,值得進一步研究。至于在本研究中進展期胃癌的淋巴結轉移率跟腫瘤大小(是否達到5.0cm)和浸潤深度(是否侵及漿膜)顯著相關的原因,可能與漿膜層有豐富的淋巴管道有關,癌細胞一旦侵及漿膜層,進入淋巴管的機會增多,癌轉移率就升高,而腫瘤的體積越大則胃壁的浸潤深度越大,所以,淋巴結轉移率也就越高,因此,漿膜層受累是胃癌術后復發的一個獨立危險因素。

本研究表明浸潤型胃癌淋巴結轉移率顯著高于局限型胃癌,而且轉移距離遠,有第3站淋巴結轉移,其機制可能是浸潤型胃癌CD44v6陽性率高,E-CD表達下降,同時有更高的誘導基質金屬蛋白酶(MM Ps)的表達能力,具有更高的侵襲轉移能力,而BorrmannⅣ型胃癌更傾向于較大腫瘤[5]可能也是一個原因。國內馬丹等[6]研究表明胃癌中COX-2的表達與胃癌淋巴結轉移有關。Borrmann分型是進展期胃癌的經典傳統分類方法,其一大特點是跟胃癌的預后有密切關系,即Borrmann分型級別越高,其預后越差,從本研究結果看,這可能與淋巴結轉移率較高有關。

從本組研究還可看出,在所有的淋巴結中以第3組淋巴結轉移率最高(52.2%),其他依次為第4組淋巴結(43.5%)、第6組淋巴結(39.1%)、第 7組淋巴結(36.4%)、第 8組淋巴結(34.6%)。可見,胃癌淋巴結的轉移多見于第1、2站。國內何裕隆等[7]通過對608例胃癌術后資料分析,認為第 8組淋巴結為一恒定淋巴結,第7、9組淋巴結是一個相對獨立和穩定的指標,有相似于前哨淋巴結的作用。本組資料結果與之相同。

解剖學研究表明:胃各部的淋巴結主要沿胃左動脈、肝總動脈及脾動脈匯入腹腔動脈。腹腔動脈周圍的胃小彎部是胃癌淋巴轉移的重要部位,尤其是第3組淋巴結。任何部位的胃癌都累及至此。因此,第3組淋巴結轉移率最高。第6組淋巴結是胃竇部最易出現轉移的淋巴結。

本研究還說明,胃不同分區癌的淋巴結轉移率除全胃為100%外,其他各區癌的淋巴結轉移率并無明顯區別;另外,胃上部癌(U區)多位于賁門、胃底,不易早期發現,分化程度低,多為BorrmannⅢ、Ⅳ型。呈浸潤性生長,淋巴結轉移率高。淋巴結轉移的部位主要是第 1、2、3、4、7、8、9、10 組淋巴結,這與胃下部癌有所不同。

綜上所述,進展期胃癌的區域淋巴結轉移多限于N1及N2,臨床上應本著充分切除原發癌腫,徹底清除胃周淋巴結,充分殺滅腹腔脫落癌細胞的原則,依據腫瘤所在部位、病期、病理生物學特性及全身狀態,合理、規范地清掃淋巴結。

[1]孫秀娣,牧人,周有尚,等.中國胃癌死亡率20年變化情況分析及其發展趨勢預測[J].中華腫瘤雜志,2004,26(1):4.

[2]詹文華.我國胃癌外科臨床研究的現狀及方向[J].臨床外科雜志,2005,13(8):469.

[3]陳峻青.正確掌握當今胃癌淋巴結清掃術的有關問題[J].中國實用外科雜志,2005,25(7):385.

[4]方儀,趙東兵,周建國,等.影響早期胃癌淋巴結轉移的多因素分析[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(2):130.

[5]Li C,Oh SJ,Kim S,et al.Risk factors of survival and surgical treatment for advanced gastric cancer with large tumor size[J].J Gastrointest Surg,2009,13(5):881.

[6]馬丹,劉敏,梁平,等.COX-2在人胃癌中的表達與胃癌的臨床病理特征關系[J].重慶醫學,2009,38(3):290.

[7]何裕隆,張常華,詹文化,等.胃癌淋巴結轉移規律的探討[J].中華普通外科雜志,2004,19(11):656.