腹腔置管持續腹腔引流對肝硬化頑固性腹水患者的療效觀察

唐文 劉建輝 趙長江

(湖南邵陽市第二人民醫院內科 湖南邵陽 422000)

腹水是肝硬化失代償期由門靜脈高壓引起的常見臨床表現。腹水的出現加重了患者的痛苦,大大降低其生活質量。終末期肝病患者中有75%以上患者以腹脹為主要主訴,而其中頑固性腹水占肝硬化腹水的5%～10%[1]。頑固性腹水是指大量腹水持續在3個月以上。此類患者的血鈉<130mmol/L,尿鈉<10mmol/L,尿鈉/尿鉀<1,GFR及RPF均低于正常。以上情況提示患者對水、鈉均不能耐受。頑固性腹水治療不當,可對心肺功能產生嚴重影響,并易引起肝性腦病、肝腎綜合征、腹腔感染、電解質紊亂而危及患者生命。目前針對頑固性腹水,臨床上多采用排放腹水加輸注白蛋白、腹水濃縮回輸、靜脈分流等方法治療。目前有報道提示腹腔大量放腹水加靜滴白蛋白治療可取得較好療效[2],但目前臨床上有多種腹腔穿刺的引流方法,針對采用何種穿刺方法、每次放液量多少仍存在爭議。不同的腹腔放液方法對頑固性腹水的治療效果及引起并發癥的可能性存在較大差異。我們的觀察結果顯示利用中心靜脈置管套件行腹腔置管術進行持續性腹水引流取得的臨床療效明顯優于常規放腹水方法。

表1 2組患者臨床療效比較

1 臨床資料

2007年1月至2009年6月我科收住的難治性肝硬化腹水患者60例,男性38例,女性22例,年齡40～68歲,平均年齡55歲(55.63±7.23)歲。病史均在3年以上,肝硬化的診斷主要依據患者病史、臨床表現、血液生化檢查、B超、腹部CT等。所有入選患者均無肝昏迷、感染、門靜脈血栓、消化道出血、肝腎綜合征,無合并有糖尿病、腎病、肝癌、心腦血管及呼吸系統疾病。

2 方法

2.1 分組及處理

在取得患者知情同意的情況下,將患者隨機分為2組,A組為利用中心靜脈置管套件行腹腔置管持續放腹水組,共28例,其中男性19例,女性9例,平均年齡為53歲(53.7±7.2)歲。B組為常規方法行腹腔穿刺+放腹水治療組,共32例,其中男性19例,女性13例,平均年齡為56歲(55.9±6.1)歲。2組在性別、年齡、病情、病程方面均無顯著差異(P<0.05)。A組在無菌操作下,使用中心靜脈置管套件進行腹腔置管,外接輸血器后接負壓引流袋。每日放腹水3000mL,每次引流時間不少于5h(5.8±0.27)h。根據患者腹水多少引流5～10d。B組采用常規腹腔穿刺方法,根據患者腹水情況進行多次常規腹腔穿刺+腹水引流術,第1次不超過1500mL,之后每次不超過2500mL。2組均給予護肝、利尿、補充白蛋白、限制水、鈉等基礎治療。

2.2 觀察指標

包括尿量、肝腎功能、電解質變化情況及并發癥發生情況、住院時間、住院費用、白蛋白用量及臨床療效評價。

2.3 臨床療效的判定標準

顯效:腹脹癥狀明顯減輕,呼吸困難解除,下肢浮腫消失,一般情況明顯好轉,食欲增加,尿量增加到1000mL/24h以上,停止治療2周后查體,腹水量在500mL以內。有效:腹脹減輕,呼吸困難減輕,下肢浮腫消失,一般情況好轉,食欲增加,尿量增加到500/24～1000mL/24h,停止治療2周查體腹水量在500～1500mL以內。無效:腹脹及呼吸困難稍緩解,下肢浮腫減輕,一般情況好轉,食欲增加,尿量增加到500mL以上,停止治療2周查體腹水量恢復到2000mL以上或達原來水平。有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數。

2.4 統計學處理

3 結果

3.1 臨床療效評價

觀察資料顯示經中心置管腹腔置管持續引流放腹水治療組的臨床有效率達到85.7%,明顯高于常規放腹水治療組的46.9%(表1),結果具有統計學意義(P<0.01)。

3.2 實驗室指標

入院后第2天清晨空腹抽血查肝腎功能、電解質。入院后第2天早7時至第3天早7時計算24h尿量。分別治療10d后,再次復查肝腎功能、電解質,治療后第10天清晨早7時至第11天清晨早7時計算24h尿量(表2)。

3.3 并發癥及住院情況

對比2組患者在治療期間發生肝性腦病、肝腎綜合征、腹腔感染、電解質紊亂等并發癥的病例數,發現2者之間無明顯差異。但A組患者的平均住院天數及平均住院花費明顯低于B組(表3)。

3.4 不良反應

在A組中,有3例出現置管處疼痛,給予傷口換藥處理,1d后緩解。1例并發腹腔感染者出現引流管堵塞,重新置管后恢復通暢。B組中1例在抽腹水過程中出現心悸、頭暈、出冷汗情況,考慮與抽吸腹水過快及患者精神過度緊張有關。

表2 2組患者治療前后各項指標的比較(±s)

表2 2組患者治療前后各項指標的比較(±s)

注: 每組治療前后比較*P<0.05,每組治療前后比較**P<0.01,2組之間治療后比較P<0.05

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表3 2組患者發生并發癥及住院情況的比較(±s)

表3 2組患者發生并發癥及住院情況的比較(±s)

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4 討論

頑固性腹水一般高發于終末期肝硬化患者,可分為利尿劑耐受性和難治性腹水。前者定義為腹水難以消退或消退后,由于對限鈉和利尿劑治療缺少反應,而不能防止復發者。后者為腹水難以消退或消退后很快復發,利尿劑治療效果差。肝硬化患者一旦發生頑固性腹水,治療費用高,且預后不良,半年生存率低于50%[3]。雖然目前醫療技術的發展使得肝移植的成功率明顯提高從而擴大了其應用范圍,但過高的手術和后續治療費用,以及肝源的限制,使得大規模開展肝移植存在很大難度。而經皮經頸靜脈門體分流術(TIPS)雖可明顯減低門靜脈壓力,減少腹水的生成,但與排放腹水相比,并不能提高肝硬化難治性腹水患者的生存率。而且TIPS術后易誘發肝性腦病,故不作為難治性腹水的首選治療方案。因此,尋求一種經濟有效的治療方法顯得極為重要。

[1]陳炎,陳亞蓓,陶榮芳.全腹腔穿刺放液對肝硬化門靜脈血流動力學的影響[J].中國實用內科學雜志,2004,24(8):473～475.

[2]崔淑萍.腹腔大量放腹水加靜滴白蛋白治療肝硬化頑固性腹水40例[J].陜西醫學雜志,2008,8(37):1069～1071.

[3]Rinal A,Garcia-Tsao G,Navasa M,et al.Diagnosis treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis[J].Hepatology,2000,32:142～153.