羅哌卡因腰麻-硬膜外聯合阻滯用于剖宮產術的臨床觀察

陳守堅 黃磊 葉強 粱玉英 胡艷

(廣東省東莞市清溪醫院麻醉科 廣東 東莞 523660)

剖宮產手術麻醉不良反應較多,如何提高孕產婦麻醉舒適度和麻醉滿意度,值得關注。羅哌卡因是一種新型酰胺類局麻藥,具有感覺-運動阻滯分離特點。本研究觀察 0.5%羅哌卡因 10mg腰硬聯合阻滯在剖宮產術的效果,并與 0.5%布比卡因對比,探討羅哌卡因腰麻在剖宮產術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇ASAⅠ～Ⅱ級,妊娠足月、單胎初次剖宮產產婦 90例,年齡 21～38歲,體質量 54～88kg,身高 150～172cm,無椎管麻醉穿刺禁忌及嚴重合并癥。3組患者年齡、體質量、血壓、心率、孕期等比較無統計學意義。所有病例隨機分成 3組,每組 30例 。R1組 1%羅哌卡因 10mg+10%葡萄糖1mL;R2組 1%羅哌卡因 10mg+10%葡萄糖 1mL+3%麻黃素0.5mL;C組:0.5%布比卡因 2mL。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規監測心電圖、血壓、心率和血氧飽和度。常規面罩吸氧,建立靜脈通路,6%羥乙基淀粉500mL快速靜滴。患者取右側臥位,L2、3間隙為穿刺點,穿刺成功后以 0.2mL/s速度從針頭向注入局麻藥 2.0～2.5mL,頭向置入硬膜外導管 3～3.5cm,迅速平臥。平臥后即統一調整手術床左傾 15°～30°,手術開始時復位。有麻醉作用減弱則硬外注入2%利多卡因 5～8mL。術中若收縮壓低于基礎值 30%或90mmHg,靜注麻黃素 10～15mg處理。心率低于 55次/min,靜注阿托品 0.3～0.5mg,術中續液以復方林格液 500～1500mL酌量輸入。術后全部保留硬膜外鎮痛。

1.3 監測指標和評定標準 ①連續監測 BP、HR、SPO2;觀察記錄患者惡心嘔吐、低血壓等不良反應發生率。②感覺阻滯最高平面和感覺阻滯持續時間,針刺法注藥后每隔 3～5分鐘連續測定。感覺阻滯持續時間以感覺阻滯由最高平面消退至T10節段時間計算。③運動神經阻滯程度和運動阻滯持續時間。采用改良 Bromage評分:0級:無運動阻滯(髖、膝、踝關節運動自如),1級:為不可抬腿但可屈膝;2級:不能屈膝但可動踝;3級:不能動踝但可動腳趾;4級:完全運動麻痹。運動阻滯時間為阻滯開始至恢復到 0級所持續時間。④麻醉后肌松程度,由手術醫生評定分不松、較松、很松三級。⑤觀察記錄手術開始到新生兒娩出時間,新生兒娩出后 1分鐘和 5分鐘 Apgar評分。⑥問卷調查。產婦在感覺和運動阻滯后填寫問卷,調查患者對麻醉后雙下肢麻痹的心理感覺和麻醉滿意度。

2 結果

2.1 感覺和運動神經阻滯比較 感覺和運動阻滯持續時間 C組 ＞R2組 ＞R1組,差異有顯著性,感覺阻滯最高平面 R1組則明顯低于 R2和 C組(P＜0.05)。R1組運動阻滯的 Bromage分級與 R2組相似,1、2級頻率明顯高于 C組,見表 1。肌松效果 C組明顯優于 R1組和 R2組(P＜0.05)見表 3。

2.2 3組麻醉給藥前后平均動脈壓變化 3組麻醉后血壓均有顯著性下降(P＜0.05),R1組降幅大于 R2組但差異無顯著性,C組降幅則顯著大于 R1組和 R2組,見表 2。下肢麻醉不適感 C組明顯高于 R1、R2兩組,麻醉滿意度 R1組顯著高于 R2組和 C組(P＜0.05)見表 3。

2.3 手術開始到新生兒娩出時間,新生兒Apgar評分無明顯差異,3組產鉗使用率無顯著性差異。

2.4 不良反應 C組出現 3例呼吸困難,R1組出現 1例,程度較輕;各組寒戰現象無可比性。研究中 3組均未發生嚴重神經系統并發癥。惡心嘔吐發生率R2組 ＞C組 ＞R1組(P＜0.05)見表 4。

表1 3組感覺阻滯和運動阻滯情況比較()

表1 3組感覺阻滯和運動阻滯情況比較()

注:與 R1組比較,△P＜0.05,△△P＜0.01

組別 例數 感覺阻滯最高平面 運動阻滯 Bromage評分 感覺阻滯時間 運動阻滯時間＞T4 T4～ T6～ ＜T101級 2級 3級 4級(, min)(,min)R1組 30 0 0 30 0 1 16 10 3 55±13 107±16 R2組 30 1 14△ 16△ 0 2 17 11 1 83±14△ 122±21△C組 30 3 19△△ 8△△ 0 0 2△ 17 11△ 133±19△△ 256±26△△

表2 3組麻醉給藥前后平均動脈壓(MAP)的變化比較(,mmHg)

表2 3組麻醉給藥前后平均動脈壓(MAP)的變化比較(,mmHg)

注:與麻醉前基礎值比,△P＜0.05,與 R1組比,★ P＜0.05

組別 例數 麻醉前基礎值 腰麻注藥平臥后 新生兒取出后 術畢 術后 2小時R1組 30 89.3±10.3 76.4±9.8△ 74.3±9.2△ 78.2±9.7 83.7±10.4 R2組 30 87.6±9.8 72.2±9.5△ 69.7±10.1△ 75.1±9.5△ 81.3±9.9 C組 30 88.4±10.1 62.6±11.1△★ 68.6±9.6 71.2±10.2△★ 78.8±11.2△

表3 3組麻醉效果比較(例)

表4 3組麻醉不良反應比較(例,%)

3 討論

本研究采用重比重 0.5%羅哌卡因 10mg,觀察對比其與羅哌卡因加用麻黃素和布比卡因在剖宮產中的麻醉效果。結果顯示,布比卡因組起效時間最快,運動阻滯最佳,肌松效果評定也顯著優于其他兩組。感覺阻滯和運動阻滯持續時間C組＞R2組 ＞R1組;羅哌卡因加用麻黃素相應延長了感覺和運動阻滯時間但增加了惡心嘔吐發生率。觀察中羅哌卡因組起效雖慢于布比卡因,但并不延長手術等待時間,所有患者在麻醉平臥,消毒鋪巾后即可達到手術要求。新生兒娩出時間、產鉗使用率、新生兒出生后 Apgar評分 3組差異也無統計學意義,表明該劑量羅哌卡因阻滯效能弱于布比卡因但并不影響手術進程和母嬰安全。

循環影響方面,3組麻醉后血壓均出現下降,C組血壓下降的幅度明顯大于 R1、R2組,這應和C組阻滯平面較高及其運動阻滯顯著強于羅哌卡因組、阻滯區域肌泵作用明顯受到抑制有關。C組麻醉后使用藥物提升血壓的比例遠遠高于R1組和 R2組,且其血壓恢復的時間較長,程度較緩慢。椎管內麻醉導致交感阻滯血管擴張引起低血壓,低血壓的發生率與阻滯平面直接相關,感覺阻滯平面達 T4以上者低血壓的發生率明顯增加,腰麻感覺阻滯平面不宜超過 T6[1]。腰麻麻醉平面與局麻藥劑量、比重、給藥方向和體位等因素相關,腹部手術穿刺點宜選用 L2、3間隙[2]。孕產婦的生理改變,腰麻平面極易向胸段擴散,腰麻用量宜減少 40%～50%[3]。本研究中,3組藥物比重 R1組 ＞R2組＞C組,為便于觀察對比,注藥方向統一頭向注藥,R2組和 C組阻滯平面較R1組明顯偏高。有研究指出剖宮產羅哌卡因腰麻最適宜的劑量為12.5mg[4],本研究采用更小劑量 10mg,阻滯平面全部集中于 T6～T10,循環影響小,麻醉效果良好,與周孟虎等[5]提出低濃度(＜0.75%)小劑量(＜12mg)羅哌卡因腰麻不是剖宮產手術的理想選擇的觀點不符。與這可能與筆者采用局麻藥比重較為合理,且均在術畢前 15分鐘硬外腔注入鎮痛負荷量連接硬膜外鎮痛有關。

麻醉舒適性和滿意度調查是我們關注的重點。R1組滿意度最好,C組則最低。調查顯示,患者最不滿意的方面是下肢麻痹不適、惡心嘔吐、呼吸困難胸悶不適。特別是雙下肢長時間的麻痹,部分患者難以忍受,煩躁焦慮。布比卡因運動阻滯最強,阻滯時間過長,術后一般 3～5小時患者仍然處于雙下肢麻痹狀態,羅哌卡因組大部分術后很快恢復運動功能,麻痹不適感顯著減少。惡心嘔吐發生率C組和 R2組分別達 43%和 33%,顯著高于R1組 6.7%的發生率,與易杰等[6]觀察結果相似,主要與R2、C組阻滯平面過高和低血壓有關。研究中發現R2組阻滯平面易于升高,但很少出現呼吸困難,血壓的下降也相對和緩,多表現為顏面部潮紅、鼻塞等交感阻滯癥狀。布比卡因高平面阻滯則常常出現呼吸困難、胸悶不適,這與羅哌卡因低濃度時顯著的感覺-運動阻滯分離特性有關。布比卡因雖然提供了最佳的手術肌松效果,卻顯著增加了患者術中、術后各種不良感受,應引起我們注意。

剖宮產術術時較短。美國婦產醫學院(ACOG)和美國麻醉醫師協會(ASA)指南,對剖宮產術區域阻滯麻醉要求是:起效迅速,可持續維持手術開始 30分鐘內需要[7]。本研究中 0.5%重比重羅哌卡因 10mg在 T10平面的感覺阻滯時間達到(55±13)分鐘,阻滯效果和時間較為合適,術后運動恢復快,副作用少,舒適性和滿意度高,適宜用于剖宮產腰麻-硬膜外聯合阻滯。但必須重視的是,手術時間過長則需及時硬膜外用藥,以免腰麻作用消退造成不良影響。

[1]馮榮芳,孟慶云,李文斌,等.羅哌卡因腰麻的臨床研究[J].中華麻醉學雜志,2001,21(9):566

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