空巢老人圍術期全程托護臨床實踐研究1)

于衛華,余 梅,戎敏芝,胡傳來

空巢老人圍術期全程托護臨床實踐研究1)

于衛華,余 梅,戎敏芝,胡傳來

人口老齡化已經成為21世紀全社會關注的熱點。在人口學的概念中,年齡在60歲或65歲以上即為老年人[1],在社會人口學范疇里,空巢老人家庭是指身邊無子女共同居住,老年人獨自生活的家庭,其中包括單身老年人的家庭和夫婦兩人的家庭。我國在實施獨生子女政策的30年后,隨著社會文明的發展,城市化進程的加速,“空巢老人家庭”應勢而生且逐年增加,據第五次全國人口普查,我國60歲以上的老人戶中11.5%為空巢老人[2]。據報道,空巢老年人的生活質量整體上低于非空巢老人[3],其表現以焦慮、抑郁為主的空巢心理,營養獲取不足,意外事件增加等?？粘怖先俗≡浩陂g的醫學照顧更成為社會問題,也成為社會和諧的制約因素之一。全程托護是近年來逐漸發展起來的一項全新的護理工作模式,其主要特點是病人住院全程無親屬陪護,其一切工作均由護理人員完成[4]。這一護理模式的形成基于一定的社會需求。在這種思維模式指導下,針對空巢老人住院圍術期存在的健康及生活照顧問題以及護理資源緊缺的現狀,進一步提出假設：在無親屬陪護的情況下,建立全程托護管理模式有利于提高空巢老人圍術期生活質量。擬通過成立由各級護理人員組成托護組,全面評價圍術期空巢老人健康狀況和需求,進而優化服務模式等措施,為空巢老人圍術期提供全程托護服務,從而達到提高空巢老人圍術期臨床護理質量、減輕家庭和社會負擔的目的。現將我院做法介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2006年8月—2008年8月我院外科系統9個科室擇期手術的空巢老人477例為研究對象,其中41例在研究過程中退出研究范圍,436例為有效研究對象。納入標準：普外科60歲及以上病人;身邊無子女及其他親屬共同生活(夫婦共同生活除外)達6個月;具有手術適應證,且擇期手術。

1.2 方法

1.2.1 分組 按空巢老人圍術期生活照顧方式不同將436例研究對象分為親屬照顧組(156例)、雇工照顧組(129例)及由各級護理人員組成的全程托護組(151例)。全程托護組納入標準：除上述納入標準外,另外滿足兩個條件,一是圍術期內無親屬陪護,但不排除親屬探視及辦理出入院手續;二是自愿加入全程托護,填寫“全程托護意向書”。

1.2.2 護理模式 親屬照顧組及雇工照顧組的病人按傳統護理模式進行護理。對全程托護組病人通過建立全程托護管理模式進行護理照顧?？粘怖先藝g期全程托護管理模式如下。

1.2.2.1 填寫全程托護意向書 納入標準的病人重要條件之一是本人或親屬要求全程托護,填寫全程托護意向書。全程托護意向書中包括病人入“托”條件、全程托護基本服務內容及病人本人或親屬簽字等。醫護人員需做好充分的全程托護相關告知。

1.2.2.2 進行護理照顧分級 應用奧瑞姆自理模式,根據Barthel指數分級,對住院空巢老人進行自顧能力評估[5],將日常生活活動能力分成差、中、良3級,對應進行護理照顧分級。Ⅰ級：日常生活需要完全他人代勞,給予“全補償”護理計劃;Ⅱ級：大部分生活活動需要他人代勞,給予“半補償”護理計劃;Ⅲ級：僅部分生活活動需要幫助,大部分在醫護人員的指導下可以自理,給予“支持、指導”護理計劃。根據護理分級進行人力資源分配。

1.2.2.3 護理人力資源層級分配 建立由責任護士、生活護士和受過培訓的護工組成的托護組：護工負責重要時段的陪護(如夜間、午間),生活護士負責基礎生活護理(如皮膚清潔、進食協助等),責任護士除常規工作外需根據病人的個體情況,加強對生活護士及護工的工作指導及質量監控;建立全程托護組工作職責及各班工作流程;根據空巢老人入住數,可合理安排在同一病房或相臨病房,按全程托護人數、當日的手術臺次、病人病情及護理照顧分級情況,統一彈性排班,合理安排各層級人員的工作及陪護時間,節約人力資源,完成圍術期臨床護理路徑的工作內容。

1.2.2.4 設定臨床護理路徑(見表1)

表1 全程托護組病人圍術期臨床護理路徑

臨床護理路徑是病人在住院期間的護理管理模式,是針對特定的病人群體,以時間為橫軸,以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸,制成一個日程計劃表。按以上臨床護理路徑要求,責任護士、生活護士及護工組成護理小組分別按工作職責與分工按時完成工作計劃內容。

1.2.2.5 護理質量控制與持續性質量改進 按全程托護的工作要求,建立圍術期空巢老人護理質量標準,除常規分級護理內容外,重點按空巢老人圍術期臨床護理路徑要求進行臨床護理質量監控,檢查實施效果。另外,根據全程托護的特點與要求,建立表格書寫規范如病人入院時基線調查表、托護意向書的填寫以及全程托護記錄等,全程托護管理小組定期進行臨床護理質量及護理記錄進行質量控制,調查病人住院滿意度,進行持續性質量改進。

1.2.3 評估內容及方法 評估3組焦慮抑郁心理、遵醫行為、臨床護理質量、住院滿意度。3組病人皆在入院的第2天進行統一的基線調查如術前生理健康狀況、心理狀況、生活質量、生活自理能力、遵醫行為及全程托護需求調查,旨在為選擇個性化的護理干預模式提供依據。調查由經過課題組培訓的護理本科生進行問卷調查。對于不能完成調查表填寫的病人由調查者在提問后代為填寫,填寫后及時收回。出院前1 d進行同樣項目調查。

1.2.3.1 調查工具 綜合性醫院焦慮-抑郁量表(the hospital anxiety and depression scale,HAD)[6]是一種自評量表,用來評定綜合性醫院病人的焦慮和抑郁狀態,廣泛用于心身疾病的研究中,有較好的信度和效度。

1.2.3.2 生活質量指數調查表(quality of life index,QOL)由Spitzer在1981年設計,是可讓醫生快速評價病人生活質量的簡易量表,幫助醫生估計嚴重疾病治療效果和疾病減輕程度。

1.2.3.3 日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL) 由美國的 Lawtonhe Brody于 1969年制定,由軀體生活自理量表(physical self-maintenance scale,PSMS)和工具性日常生活活動量表(instrumental activities of daily living scale,IADL)組成。

1.2.3.4 遵醫行為調查表 自行設計,包括藥物治療、自我保健、檢查與定期復診、自理與功能鍛煉4個方面,每個方面有4個條目,共16個條目,每個條目分3級。

1.2.3.5 全程托護需求調查表 自行設計,主要了解病人及其家屬對全程托護的需求。

2 結果

2.1 一般資料 436例研究對象中,男 242例(55.50%),年齡70.60歲±6.75歲;女194例(44.50%),年齡70.22歲±7.07歲;60歲～69歲234例,70歲～79歲157例,80歲及以上45例;文化程度小學及小學以下241例(55.28%);職業為農民117例(26.83%)。

2.2 3組病人術前、出院前焦慮、抑郁情況比較(見表2)

表2 3組病人術前、出院前HAD評分比較(±s) 分

表2 3組病人術前、出院前HAD評分比較(±s) 分

組別 例數 焦慮抑郁術前 出院前 t值 P 術前 出院前 t值 P全程托護組 151 7.10±3.56 5.48±3.01 6.046 <0.001 7.12±3.76 5.97±3.56 4.036 <0.001親屬照顧組 156 6.60±3.85 4.58±3.20 6.326 <0.001 7.03±4.11 5.94±3.64 3.388 0.001雇工照顧組 129 6.63±4.30 5.71±3.78 3.232 0.002 7.43±4.03 6.67±4.06 2.269 0.025 F值 0.781 4.718 0.375 1.686 P 0.459 0.009 0.688 0.186

2.3 3組病人遵醫行為比較(見表 3)

表3 3組病人遵醫行為比較例(%)

全程托護組在藥物治療、自理與功能鍛煉兩方面的依從性顯著高于親屬照顧組和雇工照顧組(P<0.05),差異均有統計學意義。

2.4 3組病人護理質量及住院滿意度比較(見表4)

表4 3組病人護理質量及滿意度比較(±s)

表4 3組病人護理質量及滿意度比較(±s)

組別 例數 整體護理質量分住院滿意度%全程托護組 151 95.23±1.78 95.42±10.01親屬照顧組 156 93.12±2.47 92.11±13.24雇工照顧組 129 91.12±2.27 90.11±09.24 P<0.05 <0.05

3 討論

3.1 全程托護過程中應重視病人的親情需要 從表2可見：3組病人出院時焦慮、抑郁評分與入院時相比皆有明顯降低;出院時親屬照顧組的焦慮得分小于全程托護組和雇工照顧組。其結果顯示：①病人的心理與患病有很大的相關性。罹患疾病是一個心身交互作用的過程,心理因素可能加重病情,軀體疾病同時會加重焦慮、抑郁等負性情緒。空巢老人住院期間除了擔心疾病預后外,患病時缺乏照顧的情況會加重焦慮及抑郁心理[7]。②住院空巢老人有強烈的親情需要。受我國傳統的以子女為主的縱向關照體系的影響,患病時讓子女照顧符合我國傳統的道德觀,滿足住院老人的親情心理需要[8]。另外,住院空巢老人手術后出院回到家庭因自理能力較弱仍需要一段時間的生活照顧,在出院時全程托護組的照顧關系中斷以及對雇工照顧不滿意或雇工照顧關系中斷都會增加病人焦慮心理,而親屬照顧方式因其具備較好的家庭照顧功能給出院時的空巢老人帶來安全感,焦慮心理減輕。需要表明全程托護是在無親屬陪護的情況下建立的有利于提高空巢老人圍術期生活質量的管理模式,但代替不了病人的親情需要。所以,在全程托護工作模式中,我們重視病人的親情需要,如將“親屬信息溝通”等作為重要工作內容擬定在臨床護理路徑中,從而滿足病人的心理需要,調動病人的積極心理來更好地配合醫護計劃的實施。

3.2 全程托護可提高空巢老人圍術期遵醫行為 表3顯示：在病人遵醫行為調查中,全程托護組老人的依從性明顯高于親屬照顧組和雇工照顧組,特別是在藥物治療、自理與功能鍛煉方面。由于病人圍術期的全程照顧者是各級護理人員,所以病人對護理人員的依賴性及信任感增強;另外,護理人員會根據病人的病情康復計劃,指導和督促病人配合醫護措施,鼓勵病人主動地進行自理活動及功能鍛煉,所以病人在住院過程中遵醫行為會逐漸增強。

3.3 全程托護有利于提高空巢老人圍術期護理質量 從表4可見,全程托護組護理質量優于其他兩組,這與全程托護模式有關?？粘怖先耸中g期全程托護模式的質量要求比分級護理的質量要求更全面、更個性化、更規范化,如建立臨床護理路徑、按健康評估進行護理照顧分級等,這要求各層級的護理人員必須真正地以病人為中心,有目標地進行護理服務。另外,由于參與病人生活照顧的員工皆受過專業培訓,所以相對來說,臨床護理效果更接近標準,護理并發癥較少。

3.4 全程托護的開展增加了病人及其親屬的滿意度 表4顯示：全程托護組的住院滿意度顯著高于親屬照顧組和雇工照顧組,這主要與全程托護解決了空巢老人圍術期的迫切問題有關,即解決照顧者缺乏或照顧者不滿意的問題?？粘怖先藝g期由于自理能力下降或自理缺陷,生活照顧需求增加,通常情況下,因為子女在外地工作或工作忙、甚至無子女,住院空巢老人多采用雇工方式陪護。大部分雇工未經過陪護知識的培訓,且與病人溝通較少,直接影響到空巢老人圍術期的心理狀況及健康照顧,而有些空巢老人限于經濟條件,請不起雇工,在圍術期處于無陪護狀態,所以在入院時部分病人或家屬有強烈的托護需求。在2006年3月—2007年3月的預調查結果顯示：38.7%住院空巢老人的有全程托護需求。另外,全程托護管理模式除了給予病人常規護理外,因其提供高質量的生活照顧、健康教育及信息溝通等,不但解決了病人及其家屬的后顧之猶,同時增加了病人的住院安全感,所以極大地提高了病人及其家屬的滿意度。部分出院病人及其親屬成為醫院的直接廣告者,使醫院取得了良好的社會效益,也進一步提升了我院的護理品牌效應。這表明了在無親屬陪護的情況下,建立全程托護管理模式有利于提高空巢老人圍術期生活質量,是解決空巢老人圍術期生活照顧問題的有效方法。其模式符合社會發展需求,具有推廣價值 。

[1]穆光宗.家庭空巢化過程中的養老問題[J].南方人口,2002,17(1)：33-36.

[2]余昌妹,吳永琴,楊曄琴,等.溫州市社區空巢老人社會支持與生活質量的相關性研究[J].中華護理雜志,2008,43(5)：465.

[3]封婷,陳茗.廈門市城區空巢老年人生活質量綜合評析[J].南方人口,2008,23(2)：37.

[4]劉斌.老年患者臨床全程托護的探討[J].中國民康醫學,2006,18(7)：622.

[5]陳亞梅,施雁.對我國分級護理制度現狀的思考[J].中華護理雜志,2008,43(9)：832.

[6]汪向東,王希林,馬弘,等.心理衛生評定量表手冊[J].中國心理衛生雜志,1999,13(增)：223-226.

[7]莫麗萍.空巢老人身心健康存在的問題及護理[J].全科護理,2009,7(4B)：1028-1029.

[8]余梅,于衛華,戎敏之,等.不同照顧方式對圍手術期住院空巢老人焦慮、抑郁的影響[J].護理研究,2009,23(10B)：2659.

Clinical practice study on perioperative whole range nursing care of empty nest elderly

Yu Weihua,Yu Mei,Rong Minzhi,et al
(Third Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Anhui 230061 China)

[目的]探討空巢老人圍術期實施全程托護管理模式的臨床效果。[方法]對436例外科住院空巢老人按圍術期生活照顧方式不同分為親屬照顧組(156例)、雇工照顧組(129例)及由各級護理人員組成的全程托護組(151例)。設親屬照顧組及雇工照顧組為對照組按傳統護理方式,全程托護組按創新管理模式進行護理。比較3組病人在焦慮抑郁心理、遵醫行為、臨床護理質量、病人住院滿意度方面的差異。[結果]3組病人出院時焦慮、抑郁評分與術前比較,差異均有統計學意義,出院時親屬照顧組的焦慮評分小于全程托護組和雇工照顧組,差異有統計學意義;在藥物治療、自理與功能鍛煉方面的遵醫行為、臨床護理質量、病人住院滿意度全程托護組優于親屬照顧組及雇工照顧組。[結論]在無親屬陪護的情況下,建立全程托護管理模式有利于提高空巢老人圍術期生活質量。

空巢老人;圍術期;全程托護

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.01.020

1009-6493(2010)1A-0044-03

1)為安徽省教育廳自然科學研究計劃項目,編號：KJ2008B10ZC;合肥市重點科技計劃項目,編號：合科〔2008〕23號。

于衛華(1963—),女,護理部主任,副主任護師,大專,工作單位：230061,安徽醫科大學第三附屬醫院(安徽省合肥市第一人民醫院);余梅(通訊作者)、戎敏芝工作單位：230061,安徽醫科大學第三附屬醫院(安徽省合肥市第一人民醫院);胡傳來工作單位：230061,安徽醫科大學衛生管理學院。

2009-01-20;

2009-12-17)

(本文編輯 孫玉梅)