基于瑞士奶酪模型對我國護理安全管理的思考

安秀琴,徐建萍

基于瑞士奶酪模型對我國護理安全管理的思考

安秀琴,徐建萍

介紹了瑞士奶酪模型及相關理論,重點闡述了瑞士奶酪模型在醫療系統中的應用以及對我國護理安全管理的啟示。

瑞士奶酪模型;護理;安全管理

近年來,病人安全問題已經引起國內護理管理者的關注,但對于病人安全的研究還在起步階段,尚欠缺從系統性、整體性的風險管理角度探討病人安全。1999年美國國家研究院醫學研究機構(institute of medicine,IDM)有關病人安全的調查報告[1]針對美國高發的醫療事故,指出醫療界可以效仿航空安全的理論及提高飛行安全的做法。因此,借鑒其他行業成熟的事故理論及風險因素分析成為有關病人安全研究的思路。“瑞士奶酪模型”作為航空領域經典的事故原因分析理論,國外已有學者將其應用于醫療不良事件的分析,國內尚未見報道。現將“瑞士奶酪模型”的相關理論進行介紹,并探討其對于我國護理差錯事故管理的一些啟示。

1 瑞士奶酪模型及相關理論

“瑞士奶酪模型”由英國曼徹斯特大學精神醫學教授Reason等[2]于1990年在“Human Error”提出,有時候也被稱為累積的行為效應,迄今仍是航空領域建立飛行安全管理系統的理論框架。該模型認為,在一個組織中事故的發生有4個層面的因素(4片奶酪),即組織影響、不安全的監督、不安全行為的前兆、不安全的操作行為。每一片奶酪代表一層防御體系,每片奶酪上的空洞即代表防御體系中存在的漏洞或缺陷,這些孔的位置和大小都在不斷變化。當每片奶酪上的孔在瞬間排列在一條直線上,形成“事故機會彈道”,危險就會穿過所有防御措施上的孔導致事故發生。見圖1。

Reason等[2]認為,在一個組織中如果建立多層防御體系,各個層面的防御體系對于缺陷或漏洞互相攔截,系統就不會因為單一的不安全行為出現故障。在導致系統出現意外或者錯誤的一系列個人失敗中,瑞士奶酪模型包括現行失效和潛在失效。現行失效是指與事故有直接聯系的不安全行為,例如在飛機失事中的試驗錯誤。潛在失效也被稱為寄居在組織體系中的病原體,是指組織體系中隱藏的一些危險因素,與事故的發生沒有直接聯系,直到釀成事故才會被發現。潛在失效可以跨過瑞士奶酪模型的前3個層面,與現行失效一起作用,導致事故發生。

2 瑞士奶酪模型在醫療系統中的應用

圖1 瑞士奶酪模型示意圖

在醫療系統,瑞士奶酪模型已經成為分析醫療差錯和病人安全事故的理論框架[3]。研究者認為,多片瑞士奶酪摞在一起代表著復雜的醫療系統,瑞士奶酪的片層結構代表著一系列防止給病人造成傷害的屏障技術,也可以引申為防范差錯事故發生的措施。每個防范屏障上都會有意想不到的失誤、缺陷或者漏洞,類似于瑞士奶酪上的孔,這些孔也代表著潛在的錯誤或不安全的行為,孔的位置和大小都在不斷變化,當每片奶酪上的孔碰巧對齊時,危險就會穿過防御屏障到達病人,導致病人出現傷害,而瑞士奶酪模型上從危險到傷害的箭頭代表著可以導致病人傷害的一系列事件[4]。

Vincent(1998)將瑞士奶酪理論運用于臨床醫療失誤事件的調查,除現行失效部分的調查外,并就潛在失效的組織層面因素建立了一個分析框架,包括總體環境、機構與管理因素、工作環境、團隊因素、個人因素、工作因素及病患因素,該分析框架涵蓋了醫療運作體系中的各種相關的層面。

許夙君[5]以Reason的瑞士奶酪模型為原型,在其組織影響、不安全的監督、不安全行為的前兆、不安全的操作行為4個層面的基礎上,添加了病人參與層面,簡稱PAPSO模式。許夙君[5]認為,在醫療運作中,病人及家屬是病人病情咨詢的完整提供者,更是醫療運作的有效監控者,因此在病人安全的議題中有著不可忽視的重要地位。

3 啟示

3.1 轉變對待護理不良事件的觀念 對于事故的原因分析有兩種觀點,即個人觀和系統觀。很多高風險行業如航空、核電等在事故管理方面就采取了系統觀。哈佛大學公共衛生學院Lucian Leape教授提出,發生差錯事故后擔心被懲罰是當今醫療機構內病人安全促進的唯一最大障礙。醫學錯誤主要是由于我們所工作的系統缺陷,如程序設計錯誤,以及工作任務分配、職業訓練和工作環境方面的問題。要降低錯誤,必須從對系統糾正著手[6]。IDM認為,絕大多數醫療差錯是醫療系統的問題,而非個體操作失誤[1]。在國內,長久以來,在發生醫療護理不良事件之后,往往采取的是個案分析、追責式處罰,而很少能從系統的角度對其加以分析。容易犯錯是人類與生俱來的弱點,正如墨菲定律所說的,事情如果有變壞的可能,不管這種可能性有多小,它總會發生。Reason的瑞士奶酪理論所持的就是系統觀,認為事故發生的主要原因在于系統的缺陷。在醫療環境中,安全只意味著比較小的風險,并不是零風險,所以對待錯誤的思維方式應該從“誰犯了錯”,轉變為“為什么錯誤會發生”。因此,提倡建立一種安全的、不易讓人犯錯的醫療環境,并從政策上、制度上給予支持,是護理管理者應該思考的問題。作為護理管理者,應容許護理工作中“錯”“漏”“缺”的存在,鼓勵大家“糾錯”“查漏”“補缺”,以堵塞工作中的一系列漏洞,猶如堵塞瑞士奶酪上的孔,以增強病人的安全屏障,防止危險到達病人,保證病人安全。

3.2 建立護理安全專職機構,對護理不良事件進行系統分析多數發達國家設有護理安全專職機構,全面負責安全管理。目前,我國護理安全工作多數由醫院護理部和各科護士長監督管理,缺乏專職機構[7]。因此,對于護理不良事件的管理上缺乏科學性、系統性,不能將精力全部致力于病人安全的研究。隨著臨床醫學發展及高新技術的應用,也使護理工作的難度和風險增高,使護理人員出錯幾率相對增加[8]。護理差錯一旦發生,為了能準確地查找差錯發生的原因,盡早發現不安全因素,更好地防止類似事件的發生,多數發達國家或地區根據本地實情均有較完善的臨床事件分析系統,我國未見相關報道。因此,有必要在全國范圍內建立網絡式的護理安全專職機構,共享護理不良事件,運用成熟的安全管理理論對護理不良事件進行分析、監控,并且制訂出病人護理安全目標。

3.3 完善護理不良事件上報系統 我國有關病人安全的研究起步晚,目前還沒有統一的不良事件報告系統,盡管大多數醫院都設有護理差錯的強制性報告系統,要求嚴重的護理事故必須上報。但對于護理差錯事故,醫護人員會因為擔心受到懲罰而多采取隱瞞的態度,因此上報的護理不良事件只是冰山一角,大量的護理不良事件會隱藏在其后[9]。現代安全文化認為,創造非懲罰的環境鼓勵人們報告差錯事故并對事件的原因進行分析,從錯誤中進行學習是防范同樣錯誤再次發生的最好方法[10]。上報護理不良事件也是發掘錯誤,改善體制缺陷的基本措施。因此,作為護理管理者,應在全國范圍內建立統一的護理不良事件上報系統,創造一種讓護理人員能夠積極主動的上報護理不良事件文化的氛圍,以利于我們對護理差錯事故的分析學習。

3.4 倡導病人參與護理安全管理,增加安全屏障 通過加強病人的安全教育,可在一定程度上降低醫療差錯和改善病人安全。在對病人的安全教育中,應告知病人及家屬護士在進行各項護理操作時都會詢問病人的姓名進行核對,如果護士沒有詢問,病人或家屬應主動告知病人的姓名,以提醒護士再次核對,鼓勵病人向護士詢問操作的目的及注意事項,增強自我防范意識,增加防止病人出現傷害的又一道安全屏障。

4 小結

瑞士奶酪模型作為一種矯枉過正的學術模型,在國外已經成為人們了解復雜事故的共同語言,為討論系統安全提供了共同的立場[2]。當前,國內對于差錯事故的苛責文化阻礙了對于病人安全的研究,所以建立一種錯誤共享的文化,以系統的觀點對護理不良事件進行科學分析,增加護理工作的安全防御系統,提升病人安全,應該成為護理安全管理者努力的方向。

[1] Kohn LT,Corrigan JM,Donaldson MS,et al.T he institute of medicine:T o error is human:Building a safety health sy stem[M].Washing ton:National Academy Press,1999:1.

[2] Reason J,Hollnagel E,Paries J.Revisiting the swiss cheese model of accidents.Eurocontrol experimental centre[EB/OL].[2010-01-02].http://www.eurocontrol.int/eec/gallery/content/public/document/eec/report/2006/017 Swiss Cheese Model.pdf.

[3] Thomas P.The swiss cheese model of safety incidents:A re there holes in the metaphor?[J].BM C Health Serv Res,2005,5:71.

[4] Human error model.From Wikipedia,the free encyclopedia[EB/OL].[2010-01-02].http://en.wikipedia.org/wiki/Human error model.

[5] 許夙君.從臨床治理觀點探討醫學中心的病人安全風險因素[EB/O L].[2006-01-26].http:/etds.lib.ncku.edu.tw/etdservice/view-metadata?etdun=UOO26-0812200911495195&queryfieldl=keyword&query-wordl=SA

[6] Leap LL.A sy stem analy sis approch to medical erro r[J].Eval Clin Praet,1997,3(3):213-222.

[7] 季曉囊,王志紅,陳亞華.國外護理安全管理的經驗與啟示[J].中國實用護理雜志,2007,23(2):58-59.

[8] 張文嫻,崔妙玲,應燕萍.構建醫院護理差錯及不良事件報告系統的研究進展[J].中華護理雜志,2008,43(12):1142-1144.

[9] 陸啟琳,朱玉霞.實施《病人安全目標》 構建安全護理系統[J].全科護理,2009,7(11A):2885-2886.

[10] Buerhaus PI.Lucian Leape on patient safety in US hospitals[J].Journal of Nursing Scholarship,2004,36(4):366-370.

(本文編輯 孫玉梅)

Thinking of nursing safety management in China based on the Swiss cheese model

An Xiuqin,Xu Jianping
(General Hospital of Shanxi Zhongtiaoshan Group Company,Shanxi 043700 China)

It introduced the Swiss cheese model and related theories.It expounded focusing on the application of the Swiss cheese model in medical care system and its enlightenment on nursing safety management in China.

Swiss cheese model;nursing;security management

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.22.001

1009-6493(2010)8A-1975-02

安秀琴(1974—),女,山西省臨汾人,副主任護師,碩士,從事護理管理研究,工作單位:043700,山西中條山集團總醫院;徐建萍工作單位:030012,山西省人民醫院。

2010-01-18;

2010-07-15)