氣管切開病人低位股靜脈置管與鎖骨下靜脈置管效果的比較研究1)

楊 萍,孟 燕,湛三成,胡 亮

氣管切開病人低位股靜脈置管與鎖骨下靜脈置管效果的比較研究1)

楊 萍,孟 燕,湛三成,胡 亮

1)為岳陽市科學技術局農村與社會發展計劃,岳市科鑒字[2009]第02號。

危重病人救治中常需同時行氣管切開和中心靜脈置管,常用的中心靜脈置管途徑有鎖骨下靜脈、頸內靜脈和股靜脈。鎖骨下和頸內靜脈置管技術難度大,一般由經驗豐富的醫生操作,操作不當易致氣胸、血氣胸等嚴重并發癥。常規的股靜脈穿刺置管是從腹股溝韌帶下緣約3 cm穿刺股靜脈置入中心靜脈導管,此方法操作較復雜,穿刺部位要縫合固定,離會陰部較近,易被污染,并發癥發生率高,臨床應用受到一定限制。因此,對股靜脈穿刺置管進行改進,采用低位股靜脈穿刺置管法置入長留置導管,初步應用顯示效果良好[1,2]。本研究進一步對氣管切開術病人鎖骨下靜脈與低位股靜脈穿刺置管兩種置管途徑穿刺成功率及并發癥進行比較。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2007年1月—2009年10月在我科行氣管切開術的263例病人,其中135例行低位股靜脈穿刺置管(A組),男98例,女37例,年齡13歲～82歲(45.8歲±12.3歲)。其中顱腦損傷64例,腦卒中42例,胸腹部外傷22例,全身多處刀傷3例,有機磷農藥中毒1例,昏迷原因待查 2例,電擊傷 1例,合并休克43例;另128例行鎖骨下靜脈穿刺置管(B組),男94例,女34例,年齡15歲～86歲(44.6歲±13.5歲)。其中顱腦損傷70例,腦卒中39例,胸腹部外傷14例,全身多處刀傷2例,有機磷農藥中毒1例,昏迷原因待查1例,電擊傷 1例,合并休克39例。兩組病人病種、年齡與性別構成差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 鎖骨下靜脈穿刺置管 用Seldinger穿刺法穿刺置入單腔或雙腔中心靜脈導管。

1.2.2 低位股靜脈穿刺置管 病人取仰臥位,將穿刺側下肢伸直,輕度外展、外旋,臀部可略抬高。穿刺點定位:在腹股溝韌帶下緣捫及股動脈搏動點,在搏動點內側0.5 cm～1.0 cm確定股靜脈的位置,向下做股動脈的平行線,該線的腹股溝韌帶下緣7 cm～9 cm處為穿刺點。皮膚消毒范圍直徑15 cm左右,用10 mL注射器抽取肝素鈉稀釋液(生理鹽水100 mL+肝素鈉50 mg)3 mL～5 mL,接留置針(BD公司生產,針長16 cm,由 1根針芯和外套管組成)并濕潤針芯,捫及股動脈搏動點后用左手壓緊股動脈,右手持留置針在穿刺點與水平面呈30°角左右朝臍周方向帶負壓進針,回抽到暗紅色靜脈血后再壓低針頭呈5°～10°角進針0.5 cm左右,邊送外套管邊退針芯,送外套管過程中注射器要能持續回抽到靜脈血[1,2]。套管送入后接肝素帽,3M透明敷貼固定。肝素鹽水沖管,接輸液裝置。

1.2.3 穿刺成功判定標準 一次穿刺成功標準:一針見血后置管成功或一針未見血略退針調整方向后進針置管成功者為一次穿刺成功。二次穿刺成功標準:一次穿刺失敗拔出針頭后重新穿刺或改為對側穿刺成功者為二次穿刺成功。鎖骨下靜脈穿刺置管成功標準與低位股靜脈穿刺類同。

1.2.4 護理與觀察 置管過程中嚴格無菌操作,置管后注意觀察穿刺部位皮膚,及時更換敷貼,加強肢體的功能鍛煉,每天踝關節、膝關節屈伸運動,下肢肌肉按摩2次,氣壓治療每天3次,每次15 min～30 min,每天測量置管側下肢膝上、膝下20 cm的周徑,并與對側比較,預防感染與下肢深靜脈血栓,觀察并記錄相關并發癥,主要包括局部感染、導管相關性血行感染(CRBSI)、損傷動脈和其他并發癥如穿刺局部血腫、損傷神經、氣胸、血氣胸、皮下氣腫等。CRBSI的診斷標準見參考文獻[3-5]。當病人病情穩定、輸液治療減少時應盡早拔管。出現CRBSI、深靜脈血栓形成等并發癥時要及時拔管。置管時間>5 d常規留導管尖端行細菌培養。

1.2.5 統計學方法 采用χ2檢驗或精確概率法,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果(見表1、表2)

表1 兩組深靜脈穿刺置管術成功情況比較 例(%)

表2 兩組深靜脈置管并發癥發生情況比較 例(%)

3 討論

對于有氣管切開的病人因頸內靜脈置管穿刺點與氣管切口相距太近而易感染,也給護理帶來不便,因而一般不宜經頸內靜脈置管而常經并發癥較少的鎖骨下靜脈置管。常規股靜脈置管因深靜脈血栓(DVT)與CRBSI等并發癥發生率高而較少采用。因此,對股靜脈穿刺置管進行改進,采用低位股靜脈穿刺置管法置入長留置導管,初步應用顯示效果良好[1,2]。本研究進一步對氣管切開術病人低位股靜脈穿刺置管與鎖骨下靜脈穿刺置管兩種置管途徑穿刺成功率及并發癥發生率進行比較,結果表明A組局部感染及穿刺局部血腫、損傷神經發生率顯著低于B組,且無血氣胸、皮下氣腫等嚴重并發癥。兩組動脈損傷發生率及CRBSI發生率差異無統計學意義。

常規情況下,從理論上來說腹股溝區較鎖骨下感染機會較高。但是在氣管切開術病人中,因切開處與鎖骨下穿刺置管處距離較近,氣管切開處感染或呼出痰液極易引起鎖骨下穿刺部位感染,與氣管切口活動性溢痰相比,下肢更易清潔。本組低位股靜脈置管穿刺點離會陰部和腹股溝較遠,能減少污染,降低感染率。同時本穿刺法穿刺后只需前送外套管并退針芯,操作簡單,無需向血管內置入引導導絲及用外擴張導管,能減少操作相關的感染,且本穿刺法與常規穿刺法比導管在皮下潛行距離較遠才進入血管,也可減少穿刺點局部感染向血管內入侵的機會。提示:氣管切開呼吸道分泌物多的病人,采用低位股靜脈置管優于鎖骨下靜脈穿刺置管。本研究結果A組CRBSI發生率略低于B組,組間比較差異無統計學意義,可能與樣本量較少有關,需進一步研究。

低位股靜脈置管可由護士操作,而常規的股靜脈穿刺置管的操作與鎖骨下靜脈穿刺置管操作步驟相同,一般需醫師操作,本結果顯示,A組穿刺成功率明顯高于B組,提示在危重病人急救時本組采用的低位股靜脈穿刺置管技術較常規深靜脈置管如鎖骨下靜脈穿刺置管能提供更迅速、便捷的輸液通道,能為危重病人的搶救贏得寶貴的時間。另外,股靜脈置管對體位沒有特殊禁忌,病人較舒適,易于接受。而鎖骨下靜脈置管時體位需頭部低10°～20°,頭后仰并轉向對側。腦出血、腦梗死、顱腦損傷等疾病禁忌頭低位,因為頭低位不利于顱內靜脈血回流,從而增高顱內壓,加重腦水腫,甚至誘發腦疝。頸椎、頸髓損傷病人也不宜采取該體位。

[1] 楊萍,胡亮.股靜脈置管輸液在ICU的應用及護理[J].當代護士,2009(4):82-83.

[2] 胡亮,楊萍.股靜脈盲穿留置套管針在重癥監護室的應用及護理[J].實用醫技雜志,2009,16(3):235-236.

[3] 劉文海,閻波,劉挺,等.1 100例中心靜脈置管相關性感染危險因素的Logistic回歸分析[J].中國危重病急救醫學,2008,20(8):465-467.

[4] 中華醫學會重癥醫學分會.血管內套管相關感染的預防與治療指南(2007)[J].中國實用外科雜志,2008,28(6):413-416.

[5] Giles Y,Aksoym M,Tezelman S.What really affects the incidence of central ventral catheter related infections for short term catheterization[J].Acta Chir Belg,2002,102(4):256-258.

(本文編輯 孫玉梅)

A comparitive study on low femoral vein and subclavian vein catheterization for patients accepted tracheotomy

Yang Ping,Meng Yan,Zhan Sancheng,et al
(Second People's Hospital of Yueyang City Hunan Province,Hunan 414000 China)

[目的]評價低位股靜脈穿刺置管在氣管切開病人中的效果。[方法]將263例氣管切開術病人分為低位股靜脈穿刺置管組(A組)與鎖骨下靜脈穿刺置管組(B組),比較兩種置管途徑穿刺成功率及并發癥發生率。[結果]A組穿刺總成功率(100.0%)顯著高于B組(82.0%,P<0.001);A組局部感染發生率為5.2%,其他并發癥發生率為3.7%,均顯著低于B組的12.5%和10.2%(P均<0.05)。[結論]在氣管切開病人中低位股靜脈穿刺置管較鎖骨下靜脈穿刺置管的成功率高,相關并發癥發生率低。

股靜脈置管;鎖骨下靜脈置管;留置針;導管相關性感染;氣管切開

R473.2

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.22.015

1009-6493(2010)8A-2006-02

楊萍(1971—),女,湖南省岳陽人,護士長,副主任護師,本科,從事ICU臨床護理研究,工作單位:414000,湖南省岳陽市第二人民醫院;孟燕、湛三成、胡亮工作單位:414000,湖南省岳陽市第二人民醫院。

2010-04-07;

2010-07-15)