早期腸內營養在食管癌術后病人中的應用及護理

田艷萍,孔香蘭,馬 英

早期腸內營養在食管癌術后病人中的應用及護理

田艷萍,孔香蘭,馬 英

食管癌是我國常見的消化系統腫瘤之一,病人術前多伴有不同程度的營養不良,由于手術范圍廣、創傷大,術后禁食時間長,術后應激引起高分解代謝加重了營養不良,不僅影響器官的生理功能,而且還會增加感染及多器官功能障礙的發生率,延緩切口愈合及器官功能恢復,延長病人住院時間[1],增加并發癥發生的幾率。早期腸內營養符合生理需要,能促進胃腸功能早日恢復,降低并發癥的發生,提高治愈率。2007年6月—2009年7月我們對20例食管癌術后病人給予早期腸內營養,并與20例早期腸外營養(PN)病人進行對照,以探討食管癌病人術后早期腸內營養的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年6月—2009年7月,我院收治40例食管癌病人,其中男23例,女17例;年齡(65.1±10.2)歲;下段食管癌23例,中段食管癌9例,上段食管癌8例;術后病理檢查結果均為鱗癌。隨機分為對照組和觀察組,每組20例,兩組病人年齡、性別、術前營養狀況比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術后營養干預

1.2.1.1 觀察組 術前留置胃管的同時置入鼻腸管,術中將鼻腸營養管放置在空腸或置空腸造口管。術后第1天從營養管先輸注5%葡萄糖鹽水500 mL～1 000 mL,若病人無腹痛、腹脹不適,則于次日給予腸內營養(EN)液。主要選用能全素(紐迪希亞公司生產,100 mL含蛋白質4.09 g、糖類 12.39 g、脂肪3.99 g等)、百普素(紐迪希亞公司生產,100 mL含蛋白質3.7 g、糖類17.7 g、脂肪1.7 g等)、瑞素(華瑞制藥有限公司生產,每瓶500 mL,含蛋白質19 g、糖類69 g、脂肪17 g等),根據病人情況選任意一種。每天總熱量為125.52 kJ/kg,由專用EN泵對營養液的輸注速度進行調控,從20 mL/h開始,根據病人耐受情況逐漸增量,其余不足的能量由PN補足,第4天全量使用,當病人能耐受全量EN時,即可以停用PN,EN輸注速度80 mL/h～100 mL/h,5 d后可以增加魚湯、肉湯、蔬菜汁等。

1.2.1.2 對照組 術后第1天起,經中心靜脈輸注靜脈高營養液(葡萄糖、20%脂肪乳劑、氨基酸、維生素和電解質),每天總熱量按125.52 kJ/kg計算,等病人胃腸功能恢復,肛門排氣,再給予EN營養支持,病人適應EN后即可以停靜脈營養。

1.2.2 早期腸內營養的護理

1.2.2.1 心理護理 大多數病人對放置鼻腸內營養管存有懼怕心理,尤其是經一側鼻孔留置2條管道,病人會感覺不適,營養液滴注時間過長易產生厭煩心理,這些因素對腸內營養的安全、有效實施十分不利。因此,針對性地做好術前病人的心理護理和健康指導十分重要。①向病人講解疾病、手術相關知識;②告知病人術前、術后營養支持方法,應用營養液的種類、灌注方法以及可能出現的并發癥;③告知病人留置胃管及空腸營養管的重要性以及早期腸內營養的必要性,增加病人的認同感,有利于腸內營養的順利進行。

1.2.2.2 鼻(胃)腸營養管的護理 選擇質軟、管徑適宜的透明硅膠鼻腸營養管,術晨護士下胃管時將鼻腸營養管的前端插入胃管前端的側孔中,潤滑后由一側鼻腔隨胃管插入胃內,術中醫生從胃管內取出鼻腸營養管,醫生、護士共同配合將鼻腸營養管送入空腸,固定,術后用縫線將鼻腸營養管縫在胃管上,并用寬帶將鼻腸營養管和胃管一并打結系好,固定于耳后,防止滑脫。術后胃管接負壓吸引器,鼻腸營養管外口先反折后用無菌紗布包封。為了保持營養管通暢,每次輸注營養液后都應使用30 mL溫開水沖洗管道,以保證再次使用時管道通暢;注射藥物應碾碎并充分溶解后注入,并在注藥后用溫開水20 mL沖洗管腔,以預防藥物和營養液在管腔內凝結成塊造成堵塞。每日更換固定鼻腸管的膠布,脫管主要與鼻腸管固定不牢以及病人煩躁自行拔除有關,術前向病人解釋腸內營養的重要性,翻身或治療時注意保護營養管,注意觀察胃腸減壓液的顏色和量,防止胃管及營養導管扭曲、折疊、受壓和脫出。加強巡視,發現有松動及時固定。一般術后3 d～5 d腸蠕動恢復后拔除胃腸減壓管,同時嘗試經口進食,鼻胃管一般在術后能正常進食后即可拔除。輸注營養液的溫度一般在38℃～41℃,用恒溫加熱器置于管周,加溫營養液。首次給予500 mL/d,經輸液泵勻速滴入,若病人腹脹、腹瀉明顯,則予調慢輸注速度,適當稀釋,給全量的1/3、2/3,第2天、第3天逐漸增加EN液的量和濃度。至術后第4天,輸注全量EN營養液1 500 mL/d～2 000 mL/d。輸注速度從術后的 20 mL/h～40 mL/h,逐漸增加到100 mL/h～120 mL/h。輸注過程中應遵循量由少到多,濃度由低到高,速度由慢到快的原則[2]。輸注營養液前協助病人取半臥位,抬高床頭20°～30°,有利于營養液排空,減少反流,防止誤吸。根據病人的情況不同,EN營養可以連續使用7 d～10 d。觀察組病人均能耐受腸內營養至進食,無便秘、惡心、嘔吐,未出現營養液反流入胃。

1.2.2.3 防止感染 應用鼻腸管對病人鼻腔黏膜造成壓迫,易引起局部缺血、缺氧造成糜爛,引發感染。加之口腔腺體分泌減少,容易引起細菌滋生,并發感染。因此,注意觀察鼻腔黏膜情況,每日口腔護理2次或3次;每日更換腸內輸液瓶、輸液器。

1.2.2.4 早期腸內營養并發癥的預防 腸內營養最常見的并發癥是惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等。首次使用營養制劑,尤其是應用要素制劑的病人,容易腹瀉,甚至出現傾倒綜合征。因為高糖、高滲透濃度的要素營養,使消化道分泌大量液體進入腸腔,導致血容量減少,腸內容物增加,引起頭暈、心率加快、腹瀉等癥狀。因此,必須逐漸增加營養液的濃度和速度,使腸道有一個適應過程[3]。據有關文獻報道,EN營養支持的腸道并發癥主要與EN方案有關[4]。因此,必須根據病人的具體情況選擇合理的EN支持方案,包括營養液的成分、滲透濃度、輸注時間、速度、溫度。觀察組通過采取合理的EN支持方案及護理措施,避免了嚴重的胃腸道并發癥。

1.2.3 觀察指標 比較兩組病人術前及術后第8天體質量、血紅蛋白和清蛋白,腸道功能恢復時間、術后住院時間。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件,計量資料比較采用 t檢驗,數據以均數±標準差(±s)表示,P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人手術前后血紅蛋白、清蛋白和體質指數比較(見表1)

表1 兩組病人手術前后血紅蛋白、清蛋白和體質指數比較

2.2 兩組病人腸道功能恢復時間及術后住院時間比較(見表2)

表2 兩組病人腸道功能恢復時間、術后住院時間比較(±s)

表2 兩組病人腸道功能恢復時間、術后住院時間比較(±s)

組別 例數 腸道功能恢復時間h術后住院時間d對照組 20 99.33±8.98 18.35±1.16觀察組 20 54.60±9.38 13.00±1.71 t值 11.951 9.339 P <0.05 <0.05

2.3 預后情況 對照組術后有1例病人出現腹部切口感染,每天換藥后痊愈出院。觀察組病人無感染性并發癥發生。

3 討論

研究發現,食管癌病人確診時體質量平均下降10 kg[5],傳統觀念認為胃腸道手術后通常應禁食至胃腸功能完全恢復,這一過程通常約為1周。經靜脈途徑給予營養支持雖可以改善病人的營養狀況,但禁食或PN應用時間過長,會導致腸黏膜絨毛萎縮、屏障功能損害、細菌或毒素移位、導管相關感染和代謝紊亂、并發癥增加以及費用增加[6]。早期腸內營養可以避免靜脈插管的危險性及對外周靜脈的刺激,安全可行,而且可營養腸道本身,促進腸蠕動,保證食物吸收,防止腸黏膜的萎縮,減少腸內細菌移位,調節機體代謝,改善預后。目前早期EN日益引起重視,成為外科臨床營養支持的首選途徑[7]。新近文獻報道,胃功能可于術后1 d或2 d恢復,結腸功能術后3 d～5 d恢復正常,而小腸的蠕動、消化和吸收功能,在術后數小時即可以恢復,這給術后早期EN的實施提供了理論依據[8]。本研究通過比較不同營養途徑病人的術后營養指標,發現觀察組病人術后第8天血紅蛋白、血漿清蛋白比對照組有顯著提高,腸道功能恢復時間和術后住院時間明顯縮短,認為早期EN可改善食管癌術后的營養情況,增強病人的免疫功能,感染并發癥降低。

早期腸內營養對食管癌術后病人有效、方便、安全,但使用不當同樣會引起各種不良反應和相關問題,需要醫護人員認真觀察、護理,同時進行腸內營養方面知識的培訓,保證病人營養液輸注順暢、營養供給充足,促進病人盡快康復[9]。

[1] Ward N.Nutrition support to patients undergoing gastro-intestinal surgery[J].Nutr J,2003,2(1):18-23.

[2] 李建萍,冒晶晶.一次性輸液器滴注腸內營養不暢的改進方法介紹[J].胰腺病學,2002,3(2):96-97.

[3] 胡元龍,肖雪明,楊傳勇.胃腸術后早期腸內營養支持的臨床研究[J].臨床外科雜志,1999,7(1):14.

[4] 張思源,劉燕萍.胃腸內營養支持的并發癥[J].中國實用外科雜志,2003,23(2):83-85.

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[6] 劉麗華,周慧娟.食管癌術后胸部型吻合口瘺的觀察與護理[J].實用護理雜志,1999,15(3):25.

[7] 黎介壽.腸內營養——外科臨床營養支持的首選途徑[J].中國實用外科雜志,2003,23(suppl):67-68.

[8] Baskin WN.Advance in enteral untrition techniques[J].Am J Gastroenterol,1992,11(87):1547-1554.

[9] 周玉梅,孔彥敏.胃癌術后病人早期進行鼻胃管腸內營養的護理[J].家庭護士,2008,6(8C):2198.

(本文編輯 張建華)

Application of early enteral nutrition for postoperative esophageal cancer patients and nursing care of them

Tian Yanping,Kong Xianglan,Ma Ying
(Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830011 China)

[目的]探討食管癌切除術后早期腸內營養(EN)的效果和護理方法。[方法]將40例食管癌術后病人隨機分為兩組,觀察組術后第1天即開始給予腸內營養,對照組按常規給予靜脈營養補充,待排氣后再給予腸內營養,觀察兩組病人腸道功能恢復時間、術后住院時間、術后營養指標等。[結果]觀察組腸道功能恢復時間、術后住院時間較對照組明顯縮短(P<0.05),術后營養指標也明顯高于對照組,術后無嚴重并發癥發生。[結論]食管癌切除術后早期腸內營養支持,能改善病人的營養狀況,促進傷口組織的修復,縮短住院時間,提高病人的生存質量.

食管癌;手術;腸內營養;護理

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.022

1009-6493(2010)6B-1549-02

田艷萍(1962—),女,陜西省綏德人,主管護師,本科,從事臨床營養支持護理,工作單位:830011,新疆醫科大學第五附屬醫院;孔香蘭、馬英工作單位:830011,新疆醫科大學第五附屬醫院。

2010-03-16;

2010-05-25)