1例巨大腦膜腦膨出嬰兒的護理

唐治菊,鮮繼淑,謝麗娜

1例巨大腦膜腦膨出嬰兒的護理

唐治菊,鮮繼淑,謝麗娜

腦膜腦膨出是指一部分腦膜、腦組織及腦脊液通過顱內疝膨至顱外而形成的一種先天性畸形[1],多伴有腦發育不全、智力低下等。我科2008年收治1例周徑45 cm巨大腦膜腦膨出嬰兒,并成功施行膨出腦膜腦組織全切除。通過醫護人員精心治療和護理,患兒恢復良好。現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患兒,女,58 d,出生時頭部有一巨大囊性包塊,當地醫院診斷為腦膜腦膨出,建議轉院治療。2008年10月27日入院治療,查體:意識清楚,眼裂較寬,右枕頂部見一巨大橢圓形囊性包塊,周徑45 cm,質軟,有波動感,局部包膜有破潰滲出,包膜血管豐富,囊內條索狀物,透光實驗陽性,前囟張力不高。積極完善術前準備,擬行手術治療。由于手術難度高、風險大,患兒家長產生緊張、恐懼心理,拒絕手術出院。11月19日再次來院治療,23日在全身麻醉下行巨大腦膜腦膨出顯微切除術。術中順利,術后將患兒送神經外科重癥監護病房。全身麻醉未醒,呼吸機輔助呼吸5 h,術后給予抗感染、抗癲癇、神經營養、對癥支持治療,術后33 d痊愈出院。術后1個月、3個月來院復查,M RI提示:未見腦組織膨出,未見腦積水征象。

2 手術方法

全身麻醉成功后,患兒取平臥位,墊肩,頭稍左偏,予無菌碘伏紗布反復徹底消毒。常規消毒鋪單,于包膜前方中央切開,見淡黃色微渾濁囊液流出,緩慢釋放,待囊液流盡后,沿瘺口環形切開包膜,見包膜下組織水腫明顯,血液供應較豐富,予徹底止血后,見包塊囊頸突出一淡紅塊狀腦組織,質韌,內見少許脈絡叢樣組織,立即行術中電生理監測,分別給予2 mA、4 mA、6 mA電流刺激,未見明顯反射活動,突出腦組織與包塊頸部硬膜粘連嚴重,仔細分離后,于包塊頸部切除疝出腦組織,完整取出包塊內組織,離斷面自行回納顱內,可見腦搏動,再次予徹底止血后,連續嚴密縫合硬腦膜,修整切口皮緣,再次予過氧化氫、碘伏、乙醇擦洗消毒,分層縫合皮下組織及皮膚,傷口無菌敷料包扎。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 保護性隔離 顱內感染可促進腦水腫和腦積水的形成,加重腦膨出[2]。患兒入院后,安置其與輕病人、非感染病人同住一室。患兒頭部置無菌治療巾,放無菌棉墊保護囊性包膜,觀察滲出液的顏色,估計量的多少,及時更換無菌棉墊。翻動或抱起時動作輕柔,防止包膜破裂腦組織外溢,發生顱內感染,危及生命。注意保暖,室溫保持在24℃～26℃,相對濕度保持在55%～65%,防止呼吸道黏膜干燥。保持房間空氣新鮮,定時通風換氣,室內每天用空氣消毒器消毒2次,減少人員出入病房的次數。治療護理時嚴格遵守無菌操作原則,減少一切可能發生感染的機會。

3.1.2 對患兒家長進行健康教育 患兒家長來自農村,文化程度低,對疾病及手術相關知識缺乏了解,術前表現為緊張、焦慮,對手術有恐懼心理,曾放棄手術。醫護人員充分理解患兒家長的心情,及時了解其心理變化,采取以開導及講解為主的措施,多次與患兒家長接觸,耐心細致地進行宣教,雖然患兒病情復雜,手術風險大,難度高,經多位專家會診后只有手術治療是唯一可能挽救患兒生命的方法,同時請麻醉科、小兒科等相關科室協助,已做好充分準備,取得患兒家長的信任,使患兒及家屬都能積極配合治療[3]。

3.1.3 患兒準備 積極完善術前相關的血常規、肝功能、腎功能、凝血4項、超聲心電圖、電生理等各項輔助檢查。按全身麻醉手術常規做好準備,術前1 d備皮,稱體重,抽血交叉配血,術前晚22:00禁食水,排除手術禁忌證。

3.2 術后護理

3.2.1 病情觀察 嬰兒對疼痛不會表達,只能依靠細微的行為和生理改變來表達,經常、持久的疼痛對新生兒的神經系統發育是有害的,刺激和疼痛能夠導致應激反應,如果缺乏適應能力,就會導致生理失調[4]。盡量讓患兒家長陪伴,對患兒起到護慰作用。術后15 min觀察記錄1次意識、瞳孔、生命體征、四肢活動,面色、吸吮、反應、哭聲、口唇的情況;持續心電監護,經皮血氧飽和度和中心靜脈壓監測,使用呼吸機過程中,1 h～2 h檢查血氣分析1次,以監測機械通氣效果,發現問題及時調整通氣參數;若患兒有嘔吐,立即將頭偏向一側,防止嘔吐物吸入,引起窒息和吸入性肺炎,還應密切注意頭部和前囟的變化,如頭顱異常增大,前囟隆起、張力高、搏動消失,則可能發生了顱內壓增高或顱內感染,應及時報告醫生,及時處理。

3.2.2 用藥護理 由于患兒年齡小,機體發育未成熟,藥物代謝功能差,合理準確的用藥是保證治療成功的關鍵。嬰兒靜脈穿刺困難,應妥善固定靜脈置管針,密切觀察穿刺點皮膚及輸液通暢情況,及時發現并處理堵管、脫落及靜脈炎情況,注意保持穿刺部位干燥、無菌,盡量減少患兒向穿刺側臥,以免靜脈回流障礙。遵醫囑給予青霉素、頭孢孟多酯鈉,12 h 1次,抗感染;苯巴比妥鈉10 mg肌肉注射,12 h 1次,抗癲癇;甘露醇10 mL靜脈注射,8 h 1次,脫水,根據病情逐漸減量,準確記錄出入量,維持水電解質平衡。監測血常規、腎功能、凝血系列、肝功能。

3.2.3 傷口護理 切口感染是腦膜腦膨出的常見并發癥。患兒第4天出現切口輕度紅腫,有少許滲出,加強換藥,予阿米卡星反復沖洗切口,局部特定電磁波治療器(TDP)照射,促進傷口血液供給,保持術區清潔干燥。早期提供靜脈支持,提高抗感染能力,促進傷口愈合。禁食狀態下液體總量按60 mL/(kg·d)～100 mL/(kg·d)給予,能量按209 kJ～251 kJ給予,補充氨基酸從0.5 g/kg～1.0 g/kg開始,每天增加0.5 g/kg～1.0 g/kg,第2天開始補充脂肪乳0.5 g/(kg·d)～1.0 g/(kg·d),每天增加0.5 g/kg;共輸全血100 mL,血漿190 mL,予對癥支持治療,2周后傷口Ⅰ級愈合。

3.2.4 出院指導 出院時向患兒家長解釋說明遵醫囑用藥和術后隨訪的重要性,因小兒肝腎功能還未發育,中樞神經系統尚未健全,耐受性差,必須遵醫囑按時、規律服藥,定時復查肝功能,根據醫師意見停藥;告訴家長回家后喂藥、喂奶的體位,如何防止窒息,喂養的注意事項,如何分時喂養,分階段補充輔食;觀察患兒的病情,如患兒出現嘔吐、睡眠異常等癥狀立即返院治療。定期復查CT(3個月～6個月1次),如出現腦積水情況,返院手術治療。

[1] 周詩舉,李長村.鼻內窺鏡下腦膜膨出腦脊液鼻漏修補術1例[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2004,11(4):220.

[2] 吳濤,吳志敏,袁先厚,等.腦外傷開顱術后頑固性腦蕈的原因及處理[J].中華創傷雜志,2002,18(8):498.

[3] 鐮田ミツ子,陳淑英.新編護理學[M].上海:上海醫科大學出版社,1997:830-831.

[4] 李紅.新概念護理學[M].福州:福建科學技術出版社,2003:191-194.

(本文編輯 張建華)

Nursing care of an infant with huge encephalomeningocele

Tang Zhiju,Xian Jishu,Xie Lina
(Xi'nan Hospital of Third Military Medical University of PLA,Chongqing 400038 China)

1009-6493(2010)6B-1596-02

唐治菊(1970—),女,重慶人,護師,大專,從事神經外科護理工作,工作單位:400038,中國人民解放軍第三軍醫大學西南醫院;鮮繼淑、謝麗娜工作單位:400038,中國人民解放軍第三軍醫大學西南醫院。

2009-09-20)

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.053