血漿B型利鈉肽對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的診斷價(jià)值1)

李妙男,張寧汝

無(wú)癥狀心肌缺血(slientmyocardial ischem ia,SM I)是指冠心病患者存在心肌缺血客觀證據(jù),但臨床上缺乏胸痛或與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀。Cohn將其分為三種類型,Ⅰ型:完全無(wú)癥狀的心肌缺血;Ⅱ型:心肌梗死后的無(wú)癥狀心肌缺血;Ⅲ型:心絞痛同時(shí)伴有無(wú)癥狀心肌缺血。近年來(lái),SM I在冠心病中越來(lái)越常見,由于存在“心絞痛報(bào)警系統(tǒng)”缺陷等原因,其發(fā)作隱匿,患者無(wú)明顯癥狀而易被忽視。冠脈造影資料表明,SM I易見于多支冠脈病變者,且預(yù)后與心絞痛相同甚至更為不良,可引發(fā)心肌梗死、惡性心律失常以致猝死[1]。本文通過(guò)結(jié)合24 h動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冠脈造影資料,探討血漿B型利鈉肽(BNP)作為SM I篩選生化指標(biāo)的可行性及與心肌缺血程度之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2008年7月—2009年7月在我院住院、門診及體檢中心檢查者106例,冠脈造影確診為冠心病(包括急性心肌梗死和心絞痛患者),但現(xiàn)在病情平穩(wěn)無(wú)癥狀的患者56例(A組),其中男36例,女20例,年齡40歲～76歲;無(wú)明顯心肌缺血癥狀但心電圖發(fā)現(xiàn)有ST段改變者50例(B組),其中男34例,女16例,年齡43歲～73歲。排除標(biāo)準(zhǔn):心力衰竭、左心室肥厚、電解質(zhì)紊亂、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征者。

1.2 方法 收集所有入選者臨床資料,空腹采血后檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)。

1.2.1 24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)(AECG) A組患者行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè),采用北京世紀(jì)今科醫(yī)療器械有限公司的ECGExplorer 500A型數(shù)字化心電工作站,選用12導(dǎo)聯(lián)自動(dòng)分析診斷功能,要求患者完整記錄活動(dòng)情況及各種癥狀發(fā)生的起止時(shí)間。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)為:ST段水平或下斜型壓低≥1.0 mm(0.1m V),每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥1 min,兩次發(fā)作間隔≥1 m in,即三個(gè)“1”標(biāo)準(zhǔn)[2]。由兩位醫(yī)生對(duì)AECG缺血事件進(jìn)行判讀,若患者有心肌缺血事件發(fā)生并和日志對(duì)照確定當(dāng)時(shí)無(wú)心絞痛癥狀,則歸為SM I組;若有心絞痛癥狀為陽(yáng)性對(duì)照組;既無(wú)心肌缺血事件,又無(wú)心絞痛癥狀為陰性對(duì)照組。SM I組根據(jù)AECG中ST段改變頻繁的時(shí)段與次日同時(shí)留取血標(biāo)本,陽(yáng)性對(duì)照組與胸痛發(fā)作時(shí)留取血標(biāo)本,陰性對(duì)照組與次日8∶00留取血標(biāo)本。

1.2.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) B組患者進(jìn)行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(ETT),采用美林公司M-9500型運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)儀器,按Bruce方案進(jìn)行次級(jí)量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)為:運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛;運(yùn)動(dòng)中心電圖出現(xiàn)ST斷水平或下斜型壓低≥0.1 m V,或在原有ST段下降的基礎(chǔ)上再下降0.1 m V。所有患者在運(yùn)動(dòng)前后分別留取血標(biāo)本。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者1周內(nèi)行冠脈造影檢查,陰性者有條件者行冠脈造影檢查。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和造影均陽(yáng)性者為SM I組,其余為非SM I組。同時(shí)對(duì)SM I組平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行Duke評(píng)分,Duke評(píng)分=運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間-(5×ST段偏移)-(4×平板運(yùn)動(dòng)心絞痛指數(shù))。

1.2.3 BNP測(cè)定 所有留取的血標(biāo)本均為肘靜脈血4m L,置于含有EDTA的試管內(nèi),采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析法(美國(guó)雅培公司)測(cè)定BNP值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,記數(shù)資料用率表示,單因素多組間比較采用One-W ay ANONA方差分析和SNK-q檢驗(yàn),兩獨(dú)立樣本比較采用兩樣本t檢驗(yàn),相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 A組患者AECG檢測(cè)結(jié)果 56例中有39例(69.64%)發(fā)生心肌缺血事件,其中有癥狀者14例(35.90%),SM I 25例(64.10%)。BNP值陽(yáng)性對(duì)照組高于SM I組(P＜0.01),SM I組高于陰性對(duì)照組(P＜0.01),且SM I組中BNP值與AECG中記錄的心肌缺血總負(fù)荷呈正相關(guān)(r=0.881,P＜0.01)。詳見表1。

表1 3組臨床資料比較

2.2 B組患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果 50例患者平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者30例(60%),其中冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性者21例。運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)后BNP值及△BNP值,SM I組均高于非SM I組(P＜0.01),且SM I組中△BNP值與Duke評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.861,P＜0.01)。詳見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

3 討 論

無(wú)癥狀心肌缺血早在20世紀(jì)初就已被認(rèn)識(shí),由于現(xiàn)在各種檢查技術(shù)的進(jìn)步,SM I的檢出率明顯增加。其多好發(fā)于60歲以上的老年人、冠心病合并糖尿病者、高血壓者、心肌梗死的患者,冠脈旁路術(shù)后的患者及長(zhǎng)期精神緊張者,其原因可能由于這些患者的傳入神經(jīng)系統(tǒng)受損、精神焦慮、痛覺不夠敏感有關(guān)。據(jù)報(bào)道,SM I占穩(wěn)定型心絞痛患者因勞力誘發(fā)心肌缺血的75%;在不穩(wěn)定型心絞痛患者中,SM I高達(dá)84%;在AM I發(fā)生前后,30%患者存在SM I[3]。在本研究中顯示,在冠狀動(dòng)脈造影確診的冠心病患者中,經(jīng)AECG檢出的心肌缺血事件中,SM I占64.10%,與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

BNP主要是由心室分泌的含32個(gè)氨基酸的多肽類神經(jīng)激素,在心力衰竭的診斷、治療、預(yù)后判斷上有重要作用。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),缺血亦是其釋放的重要刺激因素,且濃度高低與冠心病的預(yù)后密切相關(guān)[4]。心肌缺血時(shí)局部收縮受到抑制,從而牽拉缺血組織周圍的正常心肌細(xì)胞合成釋放BNP[5]。BNP已經(jīng)用來(lái)在疑似心絞痛的患者中識(shí)別SM I。有學(xué)者[6]研究用雙嘧達(dá)莫為應(yīng)激物,對(duì)既往無(wú)胸痛或心肌梗死或左室收縮功能障礙的卒中存活者行替曲膦(tetrofosm in)心肌灌注掃描,并監(jiān)測(cè)BNP濃度,結(jié)果顯示BNP與應(yīng)激掃描上的心肌缺血程度呈顯著正相關(guān)。在本研究中對(duì)AECG中記錄到的心肌缺血總負(fù)荷量與SM I組中的BNP值進(jìn)行比較,結(jié)果顯示BNP濃度與心肌缺血總負(fù)荷呈顯著正相關(guān),研究同時(shí)對(duì)平板運(yùn)動(dòng)陽(yáng)性結(jié)果進(jìn)行Duke評(píng)分,結(jié)果顯示SM I組中△BNP值與Duke評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān),同文獻(xiàn)報(bào)道相似[7]。由此可見,BNP濃度對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的診斷和危險(xiǎn)分層有一定價(jià)值。

無(wú)癥狀心肌缺血是一個(gè)重要的公共健康問(wèn)題,對(duì)它的早期發(fā)現(xiàn)可能會(huì)阻止每年許多心臟性猝死的發(fā)生[8]。常用的SM I檢測(cè)方法有:心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖、核素心肌灌注顯像、超聲心肌顯影檢測(cè)、16排螺旋CT等。本研究發(fā)現(xiàn),BNP濃度在無(wú)癥狀心肌缺血患者中明顯升高,且升高程度與心肌缺血程度有明顯相關(guān)性。用BNP作為監(jiān)測(cè)方法具有無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)單易行性的特點(diǎn),提示其可用來(lái)作為SM I篩選的生化指標(biāo)。BNP能否和24 h動(dòng)態(tài)心電圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素等共同用于無(wú)癥狀心肌缺血患者的診斷、危險(xiǎn)分層和指導(dǎo)治療,進(jìn)一步降低心血管事件的發(fā)生,還需要大樣本設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

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