三維動態增強磁共振血管成像與彩色多普勒超聲檢查在下肢血管病變中應用的價值

郭 娟,張 輝

下肢血管病變多引起下肢血管不同程度的狹窄甚至閉塞,造成下肢感覺異常,運動受限,甚至皮膚潰爛,給患者帶來巨大痛苦。下肢動脈疾病主要治療方法是血管移植手術和經皮血管內支架成形術。影像學檢查的方法非常重要,目的是顯示病變部位、范圍、程度和側支循環情況,其中顯示遠段再建血管更為重要,以指導手術或介入治療方案的制定。數字減影血管造影(DSA)一直以來成為下肢血管病變診斷的“金標準”,但由于其輻射劑量大、有創性、造影劑腎毒性大,并發癥多等缺點,限制了其在臨床的應用。

彩色多普勒超聲檢查(CDFI)及磁共振血管成像均為無創性檢查。CDFI在診斷下肢動脈粥樣硬化病變中的突出優點是無創傷性,實時成像,方便易行,費用低廉,既可以對血管狹窄程度、斑塊情況進行形態學評價,還可以評價血流動力學改變。磁共振血管成像(2D TOF/PCA)在頭顱及頸部血管病變的診斷中已經很成熟,但由于諸如飽和效應、血流信號下降及血管分支顯示不佳等缺點,特別是對于整個下肢動脈系統成像來說,其還存在著掃描野較小、掃描時間長等問題,未能廣泛應用。三維增強磁共振血管成像(3D CE-M RA)克服了傳統MRA的不足,圖像質量及分支顯示有明顯提高,幾乎達到了與DSA相仿的水平[1]。本文通過分析20例行下肢血管3D CE-M RA及CDFI檢查的下肢血管病變患者,探討兩者在下肢血管病變中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2009年4月—2009年8月臨床診斷為下肢血管病變的患者20例,男19例,女1例,年齡23歲～78歲,平均57.6歲。23歲病例為外傷所致下肢血管損傷,44歲～78歲19例,均為下肢血管動脈硬化,伴斑塊形成所致下肢血管不同程度狹窄或完全閉塞。臨床表現:間歇性跛行14例,患肢厥冷12例,足部或下肢潰爛1例,疼痛13例,患肢周徑明顯減小1例。20例均行彩色多普勒超聲檢查,提示下肢血管有不同程度的狹窄及閉塞。

1.2 方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 采用Esaoto My lab70彩色多普勒超聲儀,LA523寬頻探頭。

1.2.2 三維增強磁共振血管成像檢查 3DCE-MRA采用Siemens Avanto 1.5T M R掃描儀,下肢專用陣列線圈及兩個體部線圈,且各線圈之間相互重疊。采用快速小角度激勵(fast low ang le shot,FLASH)3D序列,整個掃描分為3段:盆腔部(自膈下至髖關節平面)、大腿部(自髖關節平面至膝關節平面)、小腿部(自膝關節平面至踝關節平面),每段長400 mm,各段之間重疊50mm,掃描總長度1 100mm,自動移床。Care-bolus定位感興趣血管。對比劑使用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA),注射前先進行一次掃描作為蒙片(由小腿部至盆腔部),然后注入對比劑30 m L,流速2.5m L/s,生理鹽水30m L,流速2.5 m L/s。觀察Care-bo lus定位的感興趣血管有對比劑進入,開始自動移床連續掃描(自盆腔部至小腿部)。圖像后處理:注射對比劑后掃描所得圖像與蒙片自動減影,利用Leonardo工作站,采用最大密度投影(M IP)進行重組,19層360°旋轉保存重組圖像。利用Compose功能將盆腔部、大腿部及小腿部組合在一起,整體顯示自腹主動脈至下肢動脈的全貌。

1.2.3 研究方法 將靶動脈分為骼總動脈、骼內動脈、骼外動脈、股動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈10個節段進行分析[2]。

1.3 統計學處理 采用SPSS 15.0軟件,行χ2檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

20例患者成功行3D CE-M RA掃描,圖像顯示清晰,無靜脈污染。彩色多普勒超聲及3D CE-M RA共檢查400段血管,彩色多普勒超聲共檢出病變血管155段,3D CE-M RA共檢出病變血管205段,其中兩種方法均為陰性的136段,均為陽性的96段,彩色多普勒超聲為陽性,而3D CE-M RA為陰性的59段,3D CE-M RA為陽性,而彩色多普勒超聲為陰性的109段。3 DCE-MRA檢出病變的陽性率高于CDFI(χ2=14.88,P＜0.05)。詳見表1。

表1 CDFI與3D CE-MRA檢測結果段

3 討 論

目前,DSA仍是診斷周圍型動脈閉塞癥的“金標準”,但其畢竟是有創的檢查,所用含碘對比劑存在過敏、肝腎毒性、離子輻射等缺陷,無論對于患者還是醫生都比較難以接受[2]。DSA檢查還會造成多種損傷并發癥;如果插管部位動脈閉塞可導致檢查失敗;對于廣泛閉塞的血管,難以顯示遠端血管是否通暢,而其正是保留患者與否的決定因素;另外DSA受視野限制,常需多次注入大量對比劑,可重復性差,且費用昂貴。所有這些都限制了DSA的臨床應用,需要一種新的影像檢查方法來全部或部分代替DSA。3D CE-M RA是通過靜脈內注射順磁性對比劑,利用對比劑在血管內較短暫的高濃度狀態明顯縮短血液T1弛豫時間,同時配合快速梯度回波M R掃描技術的短TR效應[3]。抑制周圍背景組織的信號,形成血管信號明顯提高,而周圍靜態組織信號明顯受抑制的強烈對比效果成像。獲得的原始圖像經過計算機后處理技術,便可得到類似于數字剪影血管造影的圖像。所有圖像均可360°旋轉,因此可以更清晰地顯示病變血管的情況。王翠艷等[4]按照國際通行的外周血管狹窄5級法對下肢動脈的狹窄程度進行分級。通過分析25例下肢血管病變患者的3DCE-M RA表現,并與DSA相比較,認為3D CE-MRA可以對下肢動脈的狹窄和閉塞進行準確定位和分級。CDFI診斷下肢動脈病變中突出優點是無創性,實時成像,方便易行,可重復操作,費用低廉,即可以對血管狹窄的程度、斑塊情況進行形態學評價,還可以評價血流動力學改變。CDFI的缺點是檢查結果的準確性受操作者水平的影響較大,并且檢測過程中應注意一些技術因素,如探頭的壓力,聲束與血流的夾角、彩色增益的調節等。

3D CE-M RA的優點:無創傷性,無放射線損傷,不需要注射含碘對比劑,可以三維顯示,能夠獲得直觀、清晰的圖像,避免了由于血管重疊而造成的漏診和誤診,檢查范圍大,特別有利于下肢動脈重度狹窄和完全閉塞的鑒別,這是CDFI所不及的。Gustav等[5]研究發現3D CE-MRA與DSA對下肢血管病變的顯示符合率為80.6%。不足之處在于重組圖像而非直接成像,不僅反映的是血管腔的形態改變,還包括了血管內血流的生理和病理特點,有多種因素可影響血流信號。其次是靜脈污染,Fenchel等[6]采用兩相注射法,雖然腎靜脈和頸靜脈未出現過早強化,但腿部淺靜脈仍有明顯增強。陳曌等[7]認為3D CE-MRA對于腹腔、盆腔及股動脈的顯示較好,但對于腓動脈和脛前動脈及脛后動脈存在假陰性,其符合率為70%(16/23)。分析其原因:患者的血流速度較快,膝部以上掃描時間過長,致使掃描膝部以下血管時,血管內對比劑不是高峰時間,顯影欠佳,掩蓋病變;血管迂曲、纖細輕度狹窄難以顯示。

總之,3DCE-M RA及CDFI均為無創性檢查,但是3D CE-M RA具有完整顯示血管全程,可重復性強,與DSA符合率高,顯示病灶陽性率高等優點,是目前較佳的無創性血管成像方法[8]。

[1] 楊軍,周康榮,陳望祖,等.動態增強M RA的臨床研究[J].中華放射學雜志,1998,32(6):398-401.

[2] 李劍英,彭琨,馮艷林,等.3D CE-MRA對診斷下肢血管病變的應用[J].實用醫學影像雜志,2008,9(6):361-363.

[3] Heiss SG,Shifrin RY.Con trast-enhanced three-dimensional fast spoiled gradient-echo ranal M R imaging:Evalu tiong of vascular and nonvascular disease[J].Radiographics,2000,20(5):1341-1352.

[4] 王翠艷,趙斌.三維增強MR血管成像在周圍型動脈閉塞癥分級中的應用價值[J].中華放射學雜志,2007,41(6):598-601.

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[6] Fen chelM,Requard t M,Tom aschko K,eta l.Whole-body M R angiography using a novel 32-receiving-channelM R sy stem with su rface coil techology:First clinicalexperience[J].JM agn Resonimaging,2005,21:596-603.

[7] 陳曌,郭友,鄭曉林,等.動態移床3D CE-M RA對糖尿病患者下肢動脈病變診斷的探討[J].影像診斷與介入放射學,2008,17(4):188-190.

[8] 楊春山,張松,劉士遠,等.三維高時間分辨率動態增強M R血管成像在臨床的初步應用[J].中華放射學雜志,2007,41(3):304-307.