淺談醫院成本管理

○張偉旋 （廣東省中醫院 廣東 廣州 510120）

（1）醫院的經營意識和成本意識淡薄。現代醫院所面臨的不是成本是否可以降低的問題，而是如何通過有效的方式來降低成本，如何從戰略的角度認識成本的問題。以往，受計劃經濟的慣性影響，醫院在抓醫療質量、開展新項目時，很少在降低醫療成本上下功夫，往往是搞投入不計成本，重收入忽略支出；另外職工的成本意識及降低成本的主動性尚未建立，也給醫院成本管理工作造成一定的困難。

一、實施成本管理的必要性

1、背景分析

醫院經濟管理經歷了以計劃經濟時期的財政投入為主和以經濟體制改革以后的市場收入為主的兩個發展階段，現時，醫院經濟管理將進入以成本管理為主的第三個發展階段。在這一階段，一方面，政府將對醫院的補償逐年減少，醫院面臨生存危機；另一方面，社會各界覺得看病太貴、政府推動“醫院管理年”活動，要求各醫院降低病人費用，醫院依靠大幅度增加收入來支撐收支平衡的路子越走越窄，現實迫使醫院的經營者們不得不把維持收支平衡的重點轉向醫院自身的成本管理，實施成本管理成為醫院發展的客觀形勢的要求、內部管理的需要。

2、醫院成本管理的現狀

（1）醫院的經營意識和成本意識淡薄。現代醫院所面臨的不是成本是否可以降低的問題，而是如何通過有效的方式來降低成本，如何從戰略的角度認識成本的問題。以往，受計劃經濟的慣性影響，醫院在抓醫療質量、開展新項目時，很少在降低醫療成本上下功夫，往往是搞投入不計成本，重收入忽略支出；另外職工的成本意識及降低成本的主動性尚未建立，也給醫院成本管理工作造成一定的困難。

（2）行政管理及后勤保障部門的成本核算和效益評估缺乏有效手段。多數醫院目前經營機制和環境不健全，利益和風險不明確，沒有明確的職能機構負責成本管理工作，造成成本管理范疇的片面化，即只注意醫療服務過程的成本管理，而忽視行政后勤服務過程的成本管理。行政管理部門是負責組織與管理醫療業務的部門，后勤保障部門是為醫療活動服務的輔助業務部門。這兩個部門的成本開支在醫院總成本中占有較大比重，尤其是大型綜合性醫院，這部分的開支所占比例更高。對這部分費用進行嚴格核算，對這兩個部門的開支進行有效控制，對于醫院降低成本、提高效益有著直接而關鍵的作用。

（3）多數醫院目前以獎金分配核算代替成本管理，無力控制成本的同時間接驅使醫療費用的上漲。現行的獎金分配形式只能是收入減支出，節余部分按一定百分比提取科室獎金。與各成本責任中心利益直接關聯的是節余，在節余率一定的情況下，可能驅使醫生通過增加病人的收費項目來提高利潤，從而增加了病人的醫療費用。

（4）成本管理停留在事后成本管理階段。醫院成本管理應該包括事前制定成本計劃和成本控制標準、事中成本差異揭示和控制、事后成本控制反饋三個內容的完整體系。但大部分醫院的成本控制僅停留在事后控制的階段。事后準確的成本核算可以讓醫院領導了解醫院的成本耗費情況，但這些成本耗費是否合理，以及可否在成本耗費發生或尚未發生時進行有效的控制卻沒有相應的配套措施。

因此，醫院要在目前的形勢環境下生存發展下去，必須借助于經濟管理手段，進行成本核算，實施成本控制，不斷降低投入成本，以一種現代企業制度管理企業的辦法來管理醫院。

二、實施成本管理的步驟

1、進一步更新觀念，使醫院全體人員充分認識到成本管理在醫院經濟管理中的重要性

為保證成本管理的順利進行，首先在思想上，醫院各級領導應該進一步更新觀念、增強經濟意識，認識到成本管理是加強醫院經濟管理的重要手段。各級領導的重視和支持是成本管理工作取得成功的重要保障。另外，成本管理是一項涉及面廣、綜合性強的系統工作，需要各部門分工協作，全體人員共配合。臨床一線的醫護人員直接涉及到成本消耗，因此對于醫護人員，要加強成本管理的宣教工作，培養他們的成本意識，加強科室內部的各項實物管理，降低成本，杜絕浪費；醫院的藥庫、器材等各個實物管理部門是成本管理要涉及的重點單位，對于這些單位的人員，更要使他們認識到成本管理可以促進實物管理和庫房建設，一定要積極主動配合成本管理工作，同時加強自身建設；對于行政管理部門，由于他們是醫院管理的職能部門，更應對成本管理有深刻的理論認識和加強成本管理的自覺主動性。醫院各部門的密切配合，全體員工的共同努力是搞好成本管理工作的基礎和關鍵。

2、實施成本管理

（1）制定成本計劃。成本計劃編制的一般步驟為：第一，收集和整理編制成本計劃所需的各種基礎資料，如各臨床科室的負荷能力，病床周轉計劃，材料、勞動工資和費用支出定額等；第二，預計和分析上期成本計劃的執行情況，總結經驗和存在問題，提出新的改進措施；第三，確定影響計劃期成本變化的各項因素，在此基礎上進行成本降低指標的試算和調整；第四，正式編制成本計劃，要按科室和醫院分別進行，以明確經濟責任。

（2）進行成本核算。通常的成本責任中心都是以臨床科室和藥品經營部門為主，然后把醫療輔助部門、醫療技術部門、藥品輔助部門、行政部門和后勤保障部門所發生的支出按一定比例分攤到各臨床科室，這個做法把一部分不可控成本加入各責任中心的總成本中，容易造成責任不清、令各成本責任中心缺乏動力。因此，應把各醫療輔助部門、醫療技術部門、藥品輔助部門、行政部門、后勤保障部門和各臨床科室、藥品經營部門等同看待，均建立成本責任中心，以直接考核其成本支出情況。為配合管理的需要，成本核算應該有兩個層次，第一個層次是直接面對各成本責任中心負責人，以各科室為最終對象的，第二個層次是面對醫院決策人，以整家醫院為最終對象的。

第一層次的成本核算，是把可控成本分別歸入各成本責任中心，其中可控成本包括：第一，人力成本（人員經費）：指直接為成本責任中心活動提供的各種勞動報酬，包括職工的應發基本工資、津貼、獎金、社會保障繳款、工會福利經費及其他（包括臨時工工資、加班費、夜誤餐費、公積金、防暑降溫費、子女保育費、獨生子女補貼、探親路費、喪葬撫恤費、醫藥費、外聘人員費用等其他支出）。第二，材料消耗：指直接用于成本責任中心活動的各種材料消耗，包括衛生材料、消耗性藥品、低值易耗品、其他材料等。第三，設備成本：指直接用于成本責任中心活動的儀器設備支出，包括固定資產折舊費、日常維修費、租賃費等。第四，水、電、汽、油、煤等消耗。第五，公用經費：包括辦公費、交通費、差旅費、郵電費、宣傳學習費、業務印刷費、培訓費、租賃費、燃氣燃料費、洗滌費、科研費、裝卸費、運雜費及其他。第六，業務招待費：規定額度之內實際開支的業務招待費。第七，其他費用：指其他為組織和管理成本責任中心活動所發生的費用。值得一提的是，在現實管理中，有一些可控成本不容易直接取得，例如水費、電費等，為全面核算各中心的可控成本，可按一定的標準，如收入、面積、人數等，把這些費用分攤到各成本責任中心。

經過第一層次的核算，可以直接得出各成本責任中心的可控成本，再得出與收入或服務量的比較結果，把上述數據作橫向各相似責任中心對比和縱向不同年份對比，可以得出各成本責任中心的成本控制情況，并據此進行調控。

第二層次的成本核算主要是為醫院領導決策提供依據的。為決定以后醫院的發展重點，醫院領導人需要知道各臨床科室和藥品經營部門的投入產出效益比，這就需要實行完全成本核算：首先，把各責任中心的不可控成本按一定比例分攤到各成本責任中心，例如房屋的折舊按面積分攤、離退休人員工資按職工人數分攤等；然后，把醫療輔助部門、醫療技術部門、藥品輔助部門、行政部門和后勤保障部門的成本按一定的順序分四次分攤到臨床科室和藥品經營部門，見圖1。

在四次分攤過程中，要注意的是，分攤的是各責任中心的計劃可控成本加分攤得到的不可控成本。因為要客觀地分析各臨床科室和藥品經營部門的全成本，需要剔除醫療輔助部門、醫療技術部門、藥品輔助部門、行政部門和后勤保障部門成本中的不合理因素。

圖1

（3）成本分析評價和成本控制。完成兩個層次的成本分析后，把得出的數據分別與已制定的成本計劃、橫向各相似責任中心和縱向不同年份對比，可以得出各成本責任中心的成本控制情況，并據此進行調控。

綜上所述，隨著社會主義市場經濟的深入開展，衛生事業改革步伐的不斷加快，各大醫院都面臨著市場的挑戰和機遇。醫院要生存發展就必須加強醫院內涵建設，走優質、高效、低耗的質量效益發展道路，成本管理在醫院經營管理中的位置將因此而越來越突出，越來越緊迫。應用企業成本學來管理醫院，將成本核算的方法引入現代醫院管理，正是醫院走上質量效益發展之路的一種必然選擇。

[1]詹群生：成本控制是醫院經營的有效途徑[J].中華現代醫院管理雜志，2004（11）.

[2]曹黎明、文世華：加強醫院成本管理的探討[J].中國衛生經濟，2002（8）.