腹腔持續循環熱灌注化療治療癌性腹腔積液的臨床研究

陜西省咸陽市第二醫院腫瘤科(咸陽 712000)

蔣冬梅 閆明亮 張海亮 常 衛 蘇彥紅 王彥玲 邱春麗

癌性腹腔積液是腹盆腔惡性腫瘤常見的并發癥[1],也是晚期癌癥患者的主要致死原因之一,至今仍無有效治療方法[2]。此類患者腫瘤臨床分期已屬晚期,且多伴有局部和(或)遠處的復發、轉移。因此提高生存質量是治療的主要目的,也是目前要解決的的主要問題[3]。 1988年 Fujimoto等在腹腔化療(Intraperitoneal ehemotherapy,IPC)的基礎上,首次利用腹腔熱灌注化療 (Continuous hyperthermicpeal perfusion chemotherapy,CHPPC)技術治療胃腸管惡性腫瘤,近年來 CHPPC在防治結直腸癌術后復發方面取得一定的成效[4]。本研究采用腹腔持續循環熱灌注化療與傳統的腹腔灌注化療相比較治療惡性腹腔積液,療效滿意,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 自 2008年 10月至 2009年 8月在我院收治的惡性腹腔積液患者 57例,均為不適合全身化療的晚期患者,所有患者均經腹腔積液查找脫落細胞病理證實為惡性腹腔積液(胃癌 31例,結直腸癌18例 ,卵巢癌 8例 );其中男 32例 ,女 25例 ,年齡 38～80歲,平均 62歲;按 UICC分期法臨床分為 IV期,治療前血常規、肝腎功能正常,Kamofsky均 50～ 70分,預計生存期 3月以上。上述患者根據隨機數字法分為兩組。 CCHPC組:即腹腔持續循環熱灌注化療組,共27例,其中胃癌 15例、大腸癌 9例、卵巢癌 3例;對照組:即腹腔灌注化療,共 30例,其中胃癌 16例、大腸癌9例、卵巢癌 5例。兩組患者在年齡、性別、體重及腫瘤分布組成等方面具有可比性(P＞0.05)。

2 治療方法 CCHPC組:第一步,B超定位,避開腸管和腫瘤,在腹腔兩側范圍內經 B超引導確定穿刺點,采用 14#穿刺針腹腔穿刺,建立入、出通道,入道比出道稍高為宜,入體側接輸液器輸注溫熱生理鹽水,出體側連接引流袋引流腹腔積液,腹脹明顯者可先放出部分液體,緩解癥狀,然后一側進液體,一側出液體,沖洗、置換腹腔積液直至基本清亮為止,停止出液,繼續進液至腹部微脹,停止進液;第二步,腹腔注射順鉑 40～ 60mg,之后將兩側穿刺針與體腔循環熱灌注化療系統的入出路相連,入體、出體溫度分別控制在 45.0～ 45.5℃、 39.5～ 41.0℃,液 體流 速 控制在 180～220ml/min,持續循環熱灌注化療 1h,術后放出部分液體,以患者無腹脹感為宜,最后腹腔注射地塞米松10mg、速尿 20mg。

對照組:B超定位下于腹腔一側常規腹腔穿刺,盡量放凈腹腔積液,然后穿刺針接輸液器,快速滴入含有順鉑 40～ 60mg的生理鹽水 1500～ 2000ml,最后腹腔注射地塞米松 10mg、速尿 20mg,此后囑患者反復變換體位,以利于藥物在腹腔內均勻分布。

兩組患者術后均給予止吐、輸蛋白、補液等對癥支持治療。每周做 1次治療,共做 3次,4周后評估療效。

3 療效評價標準 所有患者完成治療 3次后做療效評估,B超測量腹腔積液作為評價疾病狀態的指標。參照 W HO惡性腫瘤不可測量病變療效評定標準[5]。不良反應分度:骨髓抑制、消化道反應按 1997年UICC標準分為 0～ IV度[6]。

4 統計學處理 所有數據均經 SPSS13.0統計學軟件處理,計數資料兩樣本比較采用卡方檢驗,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組近期療效比較 見表 1。經過 3個療程治療后,CCHPC組有效率[85.19%(23/27)]顯著高于對照組[56.67%(17/30)],經統計學處理,i2=5.52,P=0.019。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

2 兩組化療后不良反應比較 見表 2。主要不良反應為消化系統反應,主要為 0～ II度,無 III～ IV度發生。兩組消化系統不良反應無明顯差異(i2=1.20,P=0.27);骨髓抑制 0～ I度,兩組亦無明顯差別(i2=0.004,P=0.95)。治療前后肝、腎功能無明顯變化。所有接受治療的患者耐受性良好。

表2 兩組患者不良反應比較

討 論

惡性腹腔積液是晚期惡性腫瘤主要并發癥之一,嚴重影響著患者的生存質量。患者常伴有局部復發、腹腔種植、其他臟器轉移等晚期并發癥,身體衰竭,多已喪失全身化療的機會。因此,如何有效緩解腹腔積液是提高晚期惡性腫瘤患者生存質量的關鍵,也是臨床工作中亟待解決的難點問題[7]。腹腔化療仍是目前治療惡性腹水的最有效方法之一。而熱療與化療聯合應用對腫瘤細胞有協同殺傷作用[8]。有文獻報道熱療和 5-FU等化療藥物合用可使其抗癌效應相加或協同[9]。我們應用腹腔持續循環熱灌注化療治療惡性腹腔積液,其有效率 85.19%,明顯高于普通的腹腔灌注化療組(有效率 56.7%),這也說明腹腔持續循環熱灌注化療相比腹腔灌注化療具有一定的優勢,是治療惡性腹腔積液的一種有效方法。

腹腔區域化療因具有腹腔內藥物濃度高、清除慢、全身副作用小等優點,大大提高了抗腫瘤藥物對腫瘤細胞的殺傷作用[10],近幾年,將熱療與腹腔灌注化療相結合,為治療惡性腹腔積液又展示了一種新模式。熱療是根據癌腫組織細胞與正常組織細胞對溫度的不同耐受性及協同效應殺傷腫瘤[11]。癌細胞對熱耐受性低,延長加熱時間可加重癌細胞的損傷和抑制增殖,有研究表明,如果腹腔內藥液的溫度持續 1h,保持在43℃,則可有效地殺死癌細胞而對正常組織無害,可大大提高癌癥患者的存活率,這種輔助治療方法需要精確地控制患者腹腔內藥液的溫度,并方便地調節藥液灌注流量,而正常組織細胞可耐受 45～ 47℃而不受損[12]。 CCHPC模式的腹腔熱灌注化療使得晚期腫瘤引起的惡性腹水的治療效果改善,我們的數據也說明,應用 CCHPC模式治療惡性腹腔積液,其有效率也顯著高于一般的腹腔灌注化療,這也與國內的相關研究結果是一 致的[13～18]。

CCHPC模式的腹腔熱灌注化療和普通的灌注化療一樣,其主要不良反應也是與化療制劑相關的反應,包括胃腸反應、骨髓抑制等,本組患者在治療當中,CCHPC組和對照組不良反應發生率相似,并無明顯差異,與相關報道一致[18],也與本研究病例數較少有關,仍有待于大宗病例的研究結果證實。

“有效沖洗、恒溫循環、化療增敏”是本治療的三大特點。大量溫熱生理鹽水沖洗、置換原有腹腔積液,改變了積液質量,而容積不變,可防止一次性放液過多、過快引起的不良反應。然后 180～ 220ml/min液體流速持續循環灌注治療,能較好地清潔腸袢、臟器間的脫落癌細胞、纖維素、壞死組織,利于藥物的吸收和滲透,加入順鉑的生理鹽水經反復循環后,可均勻作用在腸袢、臟器間,提高了腹腔治療效果,杜絕了局部高藥物濃度引起的腸粘連、化學性腹膜炎等并發癥。持續的熱作用,可有效殺傷腹腔轉移癌結節,并可協同增加順鉑的作用,從而進一步提高對腫瘤的殺傷力。但由于抗癌藥物和熱療對腫瘤的穿透力有限,化療藥物對腫瘤組織僅能滲透 ＜3mm,而高溫可以促進這種滲透增加到5mm,因此對腔內游離癌細胞、＜3mm3小亞臨床灶療效明顯[20],而腫瘤越大、新生血管越粗,熱殺傷力越小,＞5mm3的癌結節熱化療的直接殺傷力明顯減弱。因此在選擇適應證的時候要嚴格把握,還應根據患者的身體狀況、病情、腫瘤類型等因素,綜合選用其他治療手段聯合治療,其效果可能會更佳,這也是治療晚期腫瘤的一種趨勢[21]。

總之,腹腔持續循環熱灌注化療是控制惡性腹腔積液的有效方法,其安全性好,毒副作用及并發癥較小,并且操作簡單、方便,利于開展,但其遠期療效仍有待于進一步觀察,尤其是大宗病例的前瞻性的研究結果證實。

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