手足口病 2103例臨床表現及流行病學分析

西安市兒童醫院感染科 (西安 710002)王小燕 鄧慧玲 符 佳

臨床資料

1 一般資料 我院于 2008年 5月至 2009年 5月收治臨床診斷為手足口病 2103例,診斷均符合我國衛生部制定的《手足口病預防控制指南(2008年版)》中的診斷標準。其中男 1293例,占 61.48%,女 810例,占 38.52%。年齡:3月至 15歲,其中 3歲以下1594例 ,占 75.79%;3～ 5歲 372例 ,占 17.69%;5歲以上 137例,占 6.51%。

2 發病季節 見附表。一年四季均可發病,但以 4～ 6月和 10～12月為高峰。

附表 發病季節

3 發病人群 幼托兒童 682例,占 32.47%;學生 25例,占 1.19%;散居兒 1396例,占 66.34%。散居兒發病高于幼托兒。

4 臨床表現 本組 2103例中發熱共 1671例,占 79.45% 。熱型不規則,多在皮疹出現前 1～ 2d發熱。低熱(37.5～ 38℃)260例,占 12.37%;中熱(38～ 39℃ )745例 ,占 35.43%;高熱 (39～ 41℃ )666例 ,占 31.66%。一般病例發熱多持續 2～ 3 d后熱退。重癥病例發熱持續 5～ 7d后熱退。 2103例全部有皮疹。發生部位主要為手足口臀部,多在手掌、手指屈側、腳掌、腳趾屈側,少數在肛周、骶部、膝部皮膚處。以紅色丘疹多見,為紅色粟米樣斑丘疹,小米粒大小,圓形或橢圓形扁平樣,部分為水皰,皰疹周圍有紅暈。皮疹不痛不癢。皮疹多者,多不發熱或輕度發熱,熱程短。重癥病例皮疹多較少,不典型,且熱程長。嘔吐 353例,占16.77%;肢體抖動 304例,占 14.47%;咳嗽流涕 1058例,占 50.31%;頭痛 79例,占 3.77%。重癥病例 39例,占 1.85%;肢體軟癱 1例,占 0.047%;并發腦膜腦炎 38例,占 1.81%;并發神經源性肺水腫 8例,占 0.38%;死亡 3例,占 0.14%。

5 實驗室檢查 WBC升高 547例,占 26%;WBC下降 119例,占 5.7%;WBC正常 1437例,占68.3%。胸部 X線示肺部紋理增粗 428例,占 20.3%;示肺炎表現 70例,占 3.4%。心電圖示竇性心動過速529例,占 25.2%;心律不齊 119例,占 5.7%;T改變115例,占 5.5%。肝功異常 242例,占 11.5%;腎功異常 304例 ,占 14.5%;心肌酶異常 194例,占 9.2%;腦電圖異常 35例,占 1.66%;隨機血糖升高 46例,占 2.19%;CRP升高 820例,占 39%;血壓升高 79例,占 3.76%。

6 病毒分離 2009年隨機采集 68例輕癥手足口病患兒的標本,包括咽拭子、糞便、尿液等送防疫站做病毒分離。其中 55例檢出腸道病毒核酸(80.1%)其中 42份為 EV71,占 61.8%,3份為柯薩奇 A16,其余10份為其他腸道病毒。所有重癥病例均送咽拭子送防疫站做病毒分離均分離出 EV71。

7 治療及結果 2103例均給予利巴韋林靜脈點滴,或干擾素肌注。合并細菌感染者,加用抗生素如頭孢菌素類抗炎治療。并給予物理降溫、口服布洛芬、尼美舒利退熱;安定、魯米那鈉鎮靜止驚;大劑量維生素 C、B6、B12營養神經。對并發神經系統感染者:給予20%甘露醇 0.5～ 1.0 g/(kg?次),靜脈注射以脫水減輕腦水腫,每 4～ 8 h1次,必要時加用速尿。同時給足量有效的抗生素、抗病毒藥,恢復期加用胞二磷膽堿、腦組織蛋白水解物營養腦細胞。對并發心肌損害和(或)心力衰竭者給予 1,6-二磷酸果糖營養心肌,米力農對癥強心、利尿等治療。對伴有微循環障礙者,應用多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等改善微循環。對并發呼吸衰竭、神經源性肺水腫者,及時對癥施治:如呼吸機正壓通氣,限制液體入量,監測血氧分壓、二氧化碳分壓,根據血氣隨時調整呼吸機參數,維持血氧飽和度95%以上。對起病急,進展快,病情嚴重的患兒,足量、短程應用地塞米松 0.5～ 1.0 mg/(kg? d),效果良好。重癥病例,持續高熱不退者,給予丙種球蛋白 400 mg/(kg? d),靜脈滴注,總量不超過 2.0g/kg,可縮短發熱病程,并減少嚴重并發癥的發生。經上述治療,除 3例死亡,1例放棄,其余患兒均痊愈出院,均無后遺癥。平均住院天數 7d。

討 論

手足口病 (Hand foot and mouth disea.HFMD)是在新西蘭發現的一種新型傳染病,1958年由 Robinson首例報道[1],而后在世界各地均有發病報道。近年來手足口病在馬來西亞,以及中國臺灣、香港等地不斷有暴發流行,并在 5歲以下兒童中出現嚴重并發癥,甚至于暴發性死亡,而且,出現嚴重并發癥的情況有逐年升高趨勢。特別是 2008年首先在我國安徽阜陽地區暴發,出現死亡病例,而后在很多省出現流行。HFMD主要由柯薩奇 A16型病毒引起,也可由柯奇 A5、A6、B3及腸道病毒 71型引起發病[2]。手足口病的潛伏期為 2～7d,一年四季均可發病,夏秋季節多見,尤其是 5～ 8月份為發病高峰期,從本組資料來看,本地區本病好發于4～ 6月份及 10～ 12月份,主要發生在 5歲以下兒童,尤其是嬰幼兒,本組資料中 3歲以下病例占 75.79%,5歲以下病例占 93.49%。但是,目前還沒有安全有效的疫苗來預防手足口病的發生和流行[3]。該病多突然發病,除手足口部損害外,還伴有發熱、頭痛、嘔吐、肢體抖動、咳嗽、流涕等癥。男性發病率明顯高于女性,男、女之比約為 1.60∶1。

本病通過唾液、飛沫經呼吸道傳播,或由手及污染物經口傳播[4]。由于本病的傳染性強,傳播速度快,短時間內可在學校、幼兒園、社區等人口密集的地區引起大流行[4]。本調查顯示有 32.47%發生在人員聚集的幼兒園。提示兒童之間相互感染易引起廣泛傳播,幼兒園應重視預防該病的傳播。因此,對此病應引起足夠的重視和采取有效的防治措施,以減少對兒童造成的危害。一旦發現,應給予早期干預,如及時隔離患兒,以控制傳染源,同時對患兒污染的物品、公共玩具要及時消毒,防止傳播。積極抗病毒治療,控制高體溫,嚴密觀察病情,防治并發癥的出現。

本組病例肝功異常 242例,占 11.5%,予肌苷、肝泰樂口服,能量合劑靜點治療 1周,肝功恢復正常,考慮與腸管病毒感染有關。腎功異常 304例,占 14.5%,于補液治療后腎功恢復正常,考慮與患病時進食差,循環血容量不足,導致腎前性腎功能不全。故對手足口病患者應常規查肝腎功,詳細詢問患者飲食情況,適當補液。

王曉華等[5]報道 2000年山東省招遠市發生一起累計千人的小兒手足口病暴發大流行,并發病毒性腦膜炎 14例,病毒性心肌炎 12例,其中暴發性心肌炎 4例在短時間內死亡。本組病例 194例心肌酶異常,占 9.2%,心律不齊 119例,占 5.7%;T改變 115例,占 5.5%。心肌損害 264例,占 12.55%。在常規治療基礎上聯用維生素 C、果糖二磷酸鈉等營養心肌治療 10d,復查心肌酶譜及心電圖恢復正常。提示本病常伴心肌損害,合并暴發性心肌炎病死率高,故治療過程應進行常規心電圖、心肌酶譜檢查,以免漏診心肌炎。

本組病例隨機采取輕癥手足口病患兒的咽拭子做病毒分離,EV71感染率高達 61.8%,所有重癥病例均為 EV71感染。 EV71是小 RNA病毒科,腸管病毒屬成員。從 1998年我國臺灣和 2000年山東招遠 HFMD病例情況來看,該病可以波及全身多個器官和系統。EV71感染不僅可引起 HFMD和皰疹性咽峽炎,而且還可以侵犯神經系統,主要表現為急性無菌性腦膜炎、腦干腦炎、脊髓灰質炎樣麻痹、吉蘭-巴雷綜合征等,多發生于5歲以下幼兒,1歲以下嬰兒發病率最高。并發中樞神經系統感染患兒可引發神經源性肺水腫(NPE)、肺出血,進而發展為以呼吸衰竭為主的全身多臟器功能障礙綜合征,甚至多臟器衰竭而死亡。大量尸檢和組織病理學研究的證據表明,EV71引起的肺水腫是神經源性的。Wong等[6]發現中樞神經系統內主要病變部位在腦橋組織,病理學檢查可見血管周圍套袖樣病變及腦實質內炎癥細胞浸潤。這些研究也支持了這樣一種推測,EV71首先破壞腦干組織特定的具有調節功能的結構,引起植物神經功能的紊亂,最終導致肺水腫。本組重癥患兒發病過程中多有精神差、頭痛、嘔吐等表現,且本組患兒既往和本次發病后均無心肺明顯病變的有力證據,結合國內外相關資料和本組中 8例患兒病程中出現大量白色或粉紅色泡沫痰液出現,可以認定本組死亡病例的主要原因為 EV71侵及中樞神經系統,導致 NPE,進而引發呼吸衰竭或以呼吸衰竭為主的多臟器功能衰竭。

本組重癥患兒在發生 NPE之前,8例患兒出現呼吸急促、心率增快和血壓升高,與 Kao等[7]報道相符。根據本組患兒的臨床特征,我們認為以下情況可作為HFMD重癥病例的早期征象:①年齡小于 3歲;②持續高熱不退;③末梢循環不良;④呼吸、心率明顯增快;⑤精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動、無力;⑥外周血白細胞計數明顯增高;⑦高血糖;⑧高血壓或低血壓;⑨胸片示肺內病變動態變化較快者。

重癥 HFMD并發 NPE的治療原則為以脫水降顱壓、大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白沖擊,以及呼吸循環支持治療為主的綜合治療措施。HFMD重癥病例死亡的主要原因為中樞神經系統損傷引發的呼吸循環衰竭,應用大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白進行沖擊治療,配合積極的脫水降顱壓治療,可有效控制中樞神經系統的炎癥形成與損傷,對阻止病情的進展具有較好的療效。其中控制顱內壓主要采用 20%甘露醇,必要加用甘油果糖和呋塞米以增強脫水效果。激素建議選用甲基強的松龍,10～ 20mg/(kg.d)。靜脈注射免疫球蛋白,總量 2g/kg,應用 3～ 5d。 對于已經出現 NPE的病例,應積極給予機械通氣治療。在機械通氣治療中,根據兒童的病理生理特點,應多采用經口氣管插管,通氣模式以壓力控制為主,通氣參數(呼吸頻率、呼氣末正壓、吸氧濃度、吸呼比和支持壓力等)的設定與調整應以保證患兒充分的氧合和避免并發癥的發生為前提條件。

[1]楊國亮,王俠生.皮膚病學.上海:上海醫科大學出版社,1992:276-277.

[2]楊智宇,朱啟钅容,李秀珠.2002年上海兒童手足口病病例中腸道病毒 71型和柯薩奇病毒 A組 16型的調查.中華兒科雜志,2005,43(9):648-652.

[3]胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學.北京:人民衛生出版社,2005:804-810.

[4]史俊南.現代口腔內科學 [M].北京:高等教育出版社,2000:550-551.

[5]王曉華,劉維嬋.小兒手足口病并暴發心肌炎 4例報告[J].臨床兒科雜志,2003,21(1):9.

[6]Wong KT.Emerging and re-emergingepidemic encephalitis:a tale of two viruses[J].Neuropathol Appl Neurobiol,2000,26(4):313-318.

[7]Kao SJ,Yang FL,Hsu YH,et al.Mechanism of fulminant pulmonary edema caused by enterovirus71[J].Clin Infect Dis,2004,38(12):1784-1788.