西寧地區老年肺心病急性加重期血尿β2-M G探討

青海省西寧市第二人民醫院內一科(西寧 810003)沈延梅

老年慢性肺源性心臟病(肺心病)患者在心、肺功能失代償時常伴有腎功能損害,導致病情加重,如不及時治療,可致不可逆腎功能損害,如何早期發現,是臨床非常關注的問題。我們觀察了 51例肺心病急性加重期患者,采用生化及放射免疫法檢測血尿β2微球蛋白(β2-MG)水平,探討其在判定腎功能損害中的臨床意義。

對象與方法

1 研究對象 對照組 32例,均為健康老年體檢者,其中男 19例,女 13例,年齡 53～ 69歲,平均 61歲。觀察組 51例選自 2006年 1月至 2007年 2月住院的老年肺心病急性加重期患者,其中男 45例,女 6例,年齡 50～89歲,平均 69.5歲。既往無肝、腎、內分泌等疾病,均符合 1977年全國第二次肺心病會議制定的肺心病診斷標準,其中伴有呼吸衰竭組 27例,無呼吸衰竭組 24例。所有患者尿常規蛋白陰性,血尿素氮、肌酐正常。

2 標本采集 兩組均于次日晨起采空腹靜脈血 4ml,采用放射免疫方法進行血β2-MG測定,均采用次日晨起排尿后,飲水 400 ml左右,1 h后收集尿標本,采用放射免疫方法進行尿β2-MG測定,所用試劑由北京科美東雅生物技術有限公司提供。操作步驟按說明書進行。

結 果

血尿β2-M G檢測結果見附表。所有患者血尿β2-MG水平顯著高于健康對照組(P ＜0.05)。有呼吸衰竭組血、尿β2-MG均明顯增高,且顯著高于無呼吸衰竭組(P＜ 0.05)。

附表 老年肺心病急性加重期患者的血尿β2-MG檢測結果(±s,mg/L)

附表 老年肺心病急性加重期患者的血尿β2-MG檢測結果(±s,mg/L)

組 別 n 血β2-M G 尿β2-M G對照組 32 2.93±0.41 85.39±10.61無呼衰組 24 3.54±0.92 121.44± 18.98有呼衰組 27 4.90±1.58 385.30± 47.68

討 論

老年慢性肺心病患者常伴有腎功能損害,特別是急性加重期,合并嚴重感染情況下,腎功能損害程度更加明顯[1]。如何早期判定腎功能損害,這對指導臨床治療具有非常現實意義。本組結果表明,老年肺心病急性加重期患者常伴有一定程度的腎功能損害,但傳統的檢測指標尚不夠敏感。當老年肺心病急性加重期患者血 BUN、Cr正常時,已經出現血尿β2-MG異常升高。

β2-MG是一種分子量僅為 11800的低分子蛋白質,為細胞膜上完整組織相容性抗原的一部分[2]。正常時它可自由通過腎小球濾過,然后在近端小管內幾乎全部被重吸收[3],并加以分解,且體內產生速度恒定,不受年齡、性別、機體肌肉組織的多少影響,因此測定血 β2-MG比血肌酐能更好的反映腎小球濾過率(GFR)的變化,研究發現,血 β2-MG與 GFR顯著負相關,而與血肌酐、尿素氮顯著正相關。當血 Cr出現異常時,腎小球濾過率(GFR)已 ＜ 50ml/min,而 GFR＜ 80ml/min時,血β2-MG即開始出現異常。當 GFR＜ 50ml/min,血β2-MG已升高一倍[4]。同時有研究表明,老年人因肌肉萎縮而使肌酐產生減少,即使肌酐清除率降至正常的 35%,血 Cr仍可在正常范圍[5]。因此血β2-MG較之血尿素氮、肌酐測定可以更早發現腎小球功能受損,可作為腎小球濾過功能輕度受損的敏感指標。由于β2-MG的排泄主要取決于近端腎小管上皮細胞功能,在腎小管被分解為氨基酸后從腎臟排除,當腎小管功能發生障礙血、尿β2-MG水平增加,所以,尿β2-MG也是判定腎小管輕、中度受損的一項敏感的指標。因此認為臨床上常規應用 BUN、Cr測定腎小球濾過率,在老年人中意義不大。本組結果顯示老年肺心病急性加重期無論有無呼吸衰竭,腎功能均有一定程度的損害,且病情越重,改變越明顯。

西寧地區,海拔 2260m,具有低氣壓,低氧分壓的特點,肺心病患者缺氧較重,常伴有腎功能損害,特別是急性加重期患者 ,腎功能損害更加明顯。其發病機制如下:(1)患者合并缺氧、酸中毒和 CO2儲留所致的高碳酸血癥,一方面使血 pH值下降,從而抑制心肌收縮力,導致心排血量減少和腎血流量降低,另一方面也激活了腎素-血管緊張素系統,興奮交感神經,造成腎血管痙攣,腎血流量減少。 (2)并發右心衰引起腎臟淤血,蛋白分解過多,代謝產物增加,尿量減少,尿蛋白增加,有效血容量不足,腎臟灌注不足,使腎小球血流量降低,進一步影響代謝產物的清除[6]。 (3)肺心病并心發力衰竭、呼吸衰竭時,血中兒茶酚胺分泌常增加,興奮α受體,導致腎小動脈痙攣,更加重了腎血流灌注不足,從而進一步加重了腎功能損害[7]。 (4)患者并發肝功能受損,肝臟對血液中的有毒物質清除能力減弱,從而使腎臟負荷加重,影響腎功能。 (5)肺心病急性加重期患者的常合并感染,中性粒細胞、單核巨噬細胞可以產生多種炎癥介質,如腫瘤壞死因子(TNF)等,可激活中性粒細胞及內皮細胞、直接導致腎損害和多臟器功能不全[8]。

因此,對老年肺心病急性加重期患者應注意觀察,在腎小球濾過功能減退而血 BUN和 Cr尚無變化者,測定其血尿β2-MG具有重要意義,可早期發現腎功能損害,避免使用對腎臟有害的藥物,以防止不可逆的腎功能損害發生。

綜上所述,老年肺心病患者β2-MG測定具有重要的臨床意義,值得推廣應用。

[1]張曉綱.老年肺心病急性加重期 41例腎功能檢測分析.中國實用內科雜志,2002,11(22):688.

[2]戚仁鐸 ,王友赤.診斷學[M].第 4版.北京:人民衛生出版社,1997:379.

[3]王自敏,呂宏生,劉玉寧,等.中西醫臨床腎病學.北京:中國中醫藥出版社,1997:108-109.

[4]梅長林,徐洪實.血、尿β2-微球蛋白測定的臨床意義及其評價.中國實用內科雜志,1999,19(4):200-202.

[5]周剛毅,符本琪.老年肺心病腎功能放射免疫分析.醫學科技,1991,24(1):10-13.

[6]朱元玨,陳文彬.呼吸病學.北京:人民衛生出版社,2003:989-990.

[7]王靖男,錢桐蓀,陳秀玲.腎功能監測在老年肺心病中的臨床意義.中華腎臟病雜志,1995,11(5):291-293.

[8]Marik P,Mkraus P,Sribante J,et al.Hydrocortison and tumor necrosis factor in severe community acquired pneumonia: a randomized controlled study. Chest,1993,104(2):2892.