新生兒窒息與心肌酶及血清膽紅素動態變化的關系探討

江蘇省大豐市人民醫院兒科 (大豐 224100)穆桂萍 徐春鶯 翟長華

新生兒窒息是新生兒期的常見病,窒息引起低氧血癥和酸中毒可導致腦、心、肺、腎等多臟器功能損害,造成嚴重后果可危及生命,其心腦并發癥的存在對預后有重大影響。為了探討新生兒窒息對心肌的損害程度及與黃疸的關系,我們于 2005年 9月至 2008年 9月對 55例窒息新生兒進行心肌酶、血清膽紅素的檢測,并與對照組進行比較,以探討新生兒窒息與心肌酶及血清膽紅素水平的相關性,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 窒息組:55例,為 2005年 9月至2008年 9月入住我院兒科的新生兒窒息患者,其中男30例,女 25例;早產兒 30例,過期產兒 4例;出生體重 3091±473g;年齡 0.93±1.22d,均符合新生兒窒息診斷標準[1]。其中輕度窒息(1min Apgar評分 4～7分)35例,重度窒息 (1min Apgar評分 0～3分 )20例。對照組:40例,為本院產科病房正常產的新生兒,無圍產期窒息史,生后 1min Apgar評分 10分,其中男 21例,女 19例;出生體重 3157± 337g;年齡 0.91± 1.21d,病史、體檢、胸部 X線片均除外有窒息疾病,且除外新生兒溶血癥、紅細胞增多癥及敗血癥、頭顱血腫等常見的可引起高膽紅素血癥的疾病。三組新生兒年齡、體重經統計學處理具有可比性(P＞0.05)。

2 檢測方法 三組新生兒均在入院后 24 h、7d自股靜脈穿刺抽血 3ml,檢測血清心肌酶及血清膽紅素水平:AST為天門冬氨酸氨基轉移酶、LDH為乳酸脫氫酶、CK為磷酸肌酸激酶、CK-MB為磷酸肌酸激酶同功酶、α-HBDH為α-羥丁酸脫氫酶、TBiL為總膽紅素,DBiL為直接膽紅素,IBiL為間接膽紅素。

結 果

1 輕度窒息、重度窒息、對照組三組新生兒入院后 24h、7d心肌酶測定結果比較 見表 1。新生兒窒息后心肌酶譜活性均明顯高于對照組(P＜0.01),重度窒息組高于輕度窒息組,其增高程度與窒息程度呈正相關 ,兩組之間經統計學處理有顯著或非常顯著的差異(P ＜0.05)。

表1 三組新生兒入院后 24h、7d心肌酶測定結果比較(±s,U/L)

表1 三組新生兒入院后 24h、7d心肌酶測定結果比較(±s,U/L)

注:輕、重度窒息組與同時期對照組相比,1)P＜0.01,2)P＜0.001;重度窒息組與同時期輕度窒息組相比,3)P＜0.01,4)P＜0.001

組 別 n入院后時間 AST LDH CK CK-M B α-HBDH 197.2±88.0 35.3±81.2輕度窒息組 35 24h 7d對照組 40 24h 7d 47.8±8.7 38.1±9.2 189.2±38.2 266.8±34.2 146.1±36.2 159.3±19.3 4.5±1.8 4.7±1.3 267.4±102.01)103.3±92.51)重度窒息組 20 24h 7d 60.3±23.51)45.6±13.71)589.3±98.12)293.6±50.61)1272.2±112.32)183.3±19.02)26.5±7.32)5.8±2.11)85.5±24.32)4)68.4±10.12)4)677.3±97.32)3)373.4±62.22)4)1367.1±103.72)3)201.2±20.72)3)41.4±7.82)4)7.51±2.12)3)390.3±88.12)4)179.2±86.12)3)

2 輕度窒息、重度窒息、對照組三組新生兒入院后 24h、7d血清膽紅素測定結果比較 見表 2。新生兒出生后 24h,窒息新生兒膽紅素應激性生成增加占優勢,明顯高于正常對照組(P＜0.05),以后出現分化,第 7天時窒息新生兒血清 TBil、IBil水平較正常對照組下降,膽峰提前,高膽發生率亦顯著降低(P＜0.01),且重度組膽紅素水平低于輕度組(P＜0.01);DBil各組間均無顯著性差異(P＞0.05)。而且窒息程度越重,TBil、IBil降低愈明顯。即窒息新生兒病情程度與血清 TBil、IBil水平呈負相關。窒息組新生兒黃疸出現早,但進展慢,且窒息程度越重,膽紅素水平越低。

表2 三組新生兒入院后 24h、7d血清膽紅素測定結果比較(±s,μ mol/L)

表2 三組新生兒入院后 24h、7d血清膽紅素測定結果比較(±s,μ mol/L)

注:輕、重度窒息組與同時期對照組相比,1)P＜0.01,2)P＜0.001;重度窒息組與同時期輕度窒息組相比,3)P＜0.01,4)P＜0.001

組 別 n 入院后時間 TBil DBil IBil 31.2±15.2 194.2±12.3輕度窒息組 35 24h 7d對照組 40 24h 7d 39.4±18.9 204.1±47.3 8.2±1.6 9.9±4.0 80.6±18.32)157.3±13.62)重度窒息組 20 24h 7d 89.2±34.82)169.3±45.71)8.6±2.1 9.0±3.3 67.3±30.12)3)108.3±40.32)4)8.3±2.1 8.1±3.1 59.0±13.62)4)100.2±15.92)4)

討 論

新生兒窒息時,由于心肌缺氧、無氧酵解過程中酸性代謝產物堆積,細胞內酸中毒,心肌細胞能量代謝障礙,ATP生成減少,導致心肌損害[2]。另外新生兒窒息后體內氧自由基及脂質過氧化物酶增高,可直接損傷生物膜,使細胞膜結構破壞,細胞通透性改變,使心肌酶及其同工酶釋放增多[3]。心肌酶譜是心肌缺氧的敏感指標,血清天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及α-羥丁酸脫氫酶是目前常用的與心肌損害有關的酶學檢查指標,其中,肌酸激酶同工酶是一種心肌特異性酶,一般在心肌受損后 6h內急劇上升,持續 24h時以上,對心肌損傷具有較高的特異性和敏感性。窒息新生兒心肌酶譜高于對照組,且重度窒息組高于輕度窒息組,表明窒息可導致新生兒心肌損害,窒息缺氧程度越嚴重,心肌損害越大。可見,心肌酶及其同工酶活性測定可作為圍生期窒息兒心肌損害的早期、靈敏、特異的診斷指標,以便早期診斷,及時治療,減少新生兒病死率。

窒息新生兒出生后 24h引起血清 TBil、IBil水平較對照組降低的機制可能是:由于窒息缺氧使腦細胞能量代謝障礙,正常氧化通路出現障礙,次黃嘌呤、黃嘌呤氧化酶等過剩,可形成大量氧自由基,使腦細胞不飽和脂肪酸發生脂質過氧化反應,不斷損傷腦細胞膜。有文獻報道[4],膽紅素有抗自由基作用,一是直接清除氧自由基的作用,終止自由基引起的早期損害階段;另一作用主要是清除過氧化脂質引起的連鎖反應,防止細胞破壞。窒息缺氧所致的應激反應及窒息搶救的高氧吸入、再灌注損傷等使自由基的產生被加速,活性增強,此時體內起著阻止過氧化,防止自由基連鎖反應作用的維生素 E被大量消耗而明顯降低[5],原有的解毒途徑負荷過重,從而激活開放了膽紅素抗氧化作用途徑反應,膽紅素作為一種抗氧化劑被大量消耗,從而使高膽產生減少。窒息新生兒病情越重,產生的氧自由基越多,故血清膽紅素水平降低越明顯;另外,宮內缺氧時小腸胃動素水平升高,胃腸運動過度活躍而使胎糞排出;窒息缺氧也可引起膽囊收縮素減少,膽汁排出障礙,均可使膽紅素腸肝循環減少,高膽發生率降低。

因此,窒息新生兒膽紅素水平是膽紅素應激性生成增多和抗自由基作用時的消耗及膽紅素代謝生理特點三方面因素的綜合結果。抗自由基的消耗多于生成則膽紅素水平降低,黃疸輕或無;反之則引起黃疸加重。結果表明,窒息在高膽產生方面并不高于無缺氧的對照組,且重度窒息高膽發生率明顯低于正常對照組。

膽紅素作為一種天然的具有抗氧化活性的生物還原劑,對腦細胞具有一定的保護作用。因此臨床上對圍產期窒息新生兒早期出現的血清膽紅素增高,不僅要考慮膽紅素是一種需要排泄的有毒代謝產物,還要考慮到膽紅素可作為一種氧自由基清除劑而起到有益作用。在新生兒窒息的治療中,必須了解膽紅素的雙重作用,既能在短期內降低膽紅素濃度,防止其毒性作用,又可使低水平的膽紅素發揮其有利的抗氧化作用[6]。所以早期監測和適時干預就十分必要。

膽紅素與心肌酶之間有相關性[7,8],本研究也證實了這一點。在對照組中,膽紅素濃度越高,心肌酶濃度也高,而在窒息組中,膽紅素與心肌酶變化無明顯的相關性。

可見,在治療新生兒窒息過程中,動態觀察心肌酶及血清膽紅素的變化,對預測窒息預后 、指導治療有重要意義。

[1]王慕逖 主編.兒科學[M].第 5版.北京:人民衛生出版社,2000:108-110.

[2]牛保太,王 艷.新生兒缺氧性腦病心肌酶變化與腦 CT的關系[J].實用兒科臨床雜志,2001,16(5):374-375.

[3]崔天玉,寧淑敏,袁莉萍 .心肌酶活性測定對窒息新生兒心肌損害的診斷意義 [J].國外醫學兒科學分冊 ,1998,增刊:90-91.

[4]曹云濤,樊紹曾 .膽紅素的抗自由基作用[J].國外醫學兒科分冊,1993,20(2):74.

[5]張國風,卷明慈.高危新生兒維生素 E的營養狀況初探[J].新生兒科雜志 ,1993,8:244.

[6]宋 瑛 .窒息缺氧與新生兒黃疸的關系探討 [J].陜西醫學雜志,2006,35(5):611-612.

[7]嚴進霞.新生兒窒息后血清膽汁酸的變化及臨床意義.陜西醫學雜志,2006,35(5):610-611.

[8]嚴進霞.郭生兒窒息后血清磷酸肌酶心型同功酶活性測定與心肌損害.陜西醫學雜志,1999,28(10):597-598