腹腔鏡下膽總管切開取石術的臨床應用研究

梅鋒 李春平 黃愛飛

528425 東鳳醫院普外科 (梅鋒 黃愛飛) 332000 九江學院附屬醫院普外科 (李春平)

我們對腹腔鏡下膽總管切開取石術的技術性問題進行了研究，在動物實驗的基礎上于2007年1月以來，成功對49例患者隨機分兩組進行腹腔鏡下膽總管切開取石術，將各觀察指標進行比較，現報道如下。

1 動物實驗

1.1 實驗目的 研究設計腹腔鏡膽總管切開取石術中膽道鏡的通路和膽道鏡取盡結石后確定膽管通暢的方法，訓練腹腔鏡下膽管切開、探查、取石、安放T管、縫合等技術。

1.2 實驗對象 雜交狗15只，體重10～15kg，雌雄性各半。

1.3 實驗過程 將狗用速眠新(長春農牧大學獸醫研究所生產，規格為1.5ml/支，批號為20020917)0.08～0.1mg/kg肌肉注射全麻后，放于操作平臺上，按常規行腹腔鏡手術，穿刺建立人工氣腹，置入操作器械，由于狗的膽總管較細，選用直徑與人膽總管相近的膽囊作為切開部位。切開后，置入人的膽石，將長25cm直徑5mm trocar穿入至膽囊切口處代替T管竇道，操作電子膽道鏡進入膽囊內將結石取出并裝入膽石標本袋內，取完結石用取石網籃直接探查或經取石網籃向膽囊內注水檢查膽囊管通暢后放置T管，縫合膽總管，放置腹腔引流管，將袋連結石一并取出，其間將長25cm直徑5cm trocar直接指向膽總管切口，方便膽道鏡進出膽總管。

2 臨床實施

2.1 病例選擇 49例膽總管結石或合并膽囊結石患者被隨機分成兩組，分別進行改進LCBDE手術(g)組和傳統LCBDE手術(c)組，其中g組24例，c組25例。術前均經B超、CT、MRCP等檢查確診，無肝內膽管結石或肝內外膽管狹窄。49例患者的一般情況見表1。

2.2 儀器設備 美國產Stryker888i腹腔鏡及其配套設備，日本產Olympus電子膽道鏡CHF TYPE CB30(直徑5mm)和取石網籃(FQ-22Q-1)。

我們根據手術之需要研制的器械：①長25cm直徑5mm trocar；②膽石標本袋；③止血小紗布條(四層、2cm×8cm)等。

2.3 術前準備 所有患者均按常規腹腔鏡手術準備，對高齡患者行心、肺功能檢查，術前補充維生素K1。術前1d預防性應用抗生素，術前2h置胃管、尿管。

2.4 麻醉 氣管內插管全身麻醉。

2.5 操作方法 g組：臍下緣切口(A孔)長約1cm，穿入氣腹針建立人工氣腹(14～15mmHg)，再穿入10mm trocar，插入腹腔鏡，環視腹腔有無損傷、膽囊及肝門周圍情況，確定可試行腹腔鏡手術后，在腹腔鏡監視下穿入另外三個trocar:右肋緣下腋前線(B孔)穿入5mm trocar，插入沖洗/吸引頭或分離鉗，術畢從此孔引出腹腔引流管；右鎖骨中線肋緣下(C孔)穿入長25cm直徑5mm trocar，插入無創膽囊抓鉗，膽總管切開后，將該trocar插入至膽總管切口處并由一助用手固定，再經該trocar插入電子膽道鏡順利入膽總管內探查取石，操作中利用加長trocar代替T管竇道可方便膽道鏡進出膽總管，降低手術難度。術畢T管長臂從此孔引出。另外，此孔應根據膽總管位置而定，盡量與膽總管位置最近，以備術后膽道鏡經T管竇道取石，一般為右鎖骨中線稍內側。劍突下偏右(D孔)穿入10mm trocar，此孔為主操作孔。

先解剖膽囊管及膽囊動脈，上鈦夾，剪斷膽囊動脈，膽囊管暫不剪斷，留作牽引之用，游離膽囊床，漿膜下剝離膽囊至完全游離。提起膽囊頸部，顯露膽總管。分離膽總管表面的結締組織，顯露清楚后，通過主操作孔插入膽管穿刺針穿刺抽吸出膽汁確認膽總管后，用長柄刀挑開膽總管，盡量選擇無血管區剪開膽總管長約1～1.5cm。腹腔內置入膽石標本袋于膽總管切口附近，將C孔的trocar再向腹腔內插入至膽總管切口處并由助手固定，通過B孔、D孔插入分離鉗將膽總管切口兩側壁輕輕提起，操作電子膽道鏡自C孔的trocar插入膽總管，向肝門及壺腹方向觀察，發現結石后用取石網籃取出并放入膽石標本袋內直至取凈，觀察肝內膽管情況，發現結石亦取出。如膽總管結石太大不易取出，可用碎石鉗將其夾碎后取出。取凈結石后用取石網籃直接向壺腹方向探查膽總管或經取石網籃向壺腹方向注水證實膽總管通暢。經D孔放入T管將其短臂置入膽總管，用3-0無創縫線縫合T管上下膽總管切口。剪斷膽囊管，將膽囊裝入膽石標本袋內。沖洗腹腔、徹底止血。將T管長臂自C孔引出腹腔，經T管注水檢查膽總管縫合處無滲漏，自劍下trocar放入硅膠管，帶側孔端放在紋氏孔附近，自B孔引出腹外，縫合固定T管及引流管，將膽石標本袋連同結石和膽囊拉出腹外，細絲線間斷縫合切口。

c組：手術操作方法除無長25cm直徑5mm trocar替代T管竇道固定膽道鏡外，其他操作均與上述相同。

3 結果

兩組手術均獲成功， 患者恢復良好。傳統(c)組術后有1例并發膽漏，經紋氏孔旁引流管引流及保守治療后愈合，延遲至術后11d拔管，余患者紋氏孔附近的引流管僅引流出少量滲出液，術后第1天拔除。g組患者手術時間、取石時間、術中失血量、術后鎮痛藥使用次數、術后臥床時間、術后肛門排氣時間均少于c組，兩者差異顯著(P＜0.05)；兩組術后2～4周經T管膽道造影膽管無殘余結石，造影后夾管1d拔除T管。兩組患者各項指標對比見表2。

4 討論

4.1 臨床意義 近20a來，微創外科技術的飛速發展，徹底改變了膽道系統疾病外科治療的格局。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)已取代傳統的開腹膽囊切除術，成為治療膽囊良性疾病的“金標準”。但約有10%～18%的膽囊結石患者合并膽總管結石[1]，對于這類患者的治療，傳統的方法是開腹切除膽囊的同時行膽總管切開取石、T管引流術。LCBDE是隨著LC成熟后，逐步發展起來的一種新術式。LCBDE于1991年由Philip[2]首先報道，國內1993年張詩誠等[3]進行了早期報道。但是由于術中沒有像T管竇道這樣的通路，腹腔鏡很難順利插入膽總管內，操作困難，花費時間長，對周LC圍組織器官損傷大，LCBDE中如何建立膽道鏡的通路來操作膽道鏡進出膽總管探查取石；另外由于不能像開腹直接用膽道探子探查膽總管那樣來確定膽總管是否通暢，LCBDE中如何確定膽總管下段是否通暢較為困難。上述因素一直制約LCBDE的廣泛開展應用。因此，如何在LCBDE中建立膽道鏡的通路和確定膽總管通暢情況成為一種新的難題。

表1 49例膽總管結石或合并膽囊結石患者一般情況

表2 改進手術(g)組與傳統手術(d)組各項觀察指標對比

4.2 LCBDE的技術研究 針對這一丞待解決的難題，我們在LC的基礎上，對術中經研制長25cm直徑5mm trocar代替T管竇道操作膽道鏡進出膽總管、用取石網籃直接探查或注水來確定膽總管通暢情況等技術性問題進行了較為深入的探討，并在動物試驗基礎上，于2008年1月起對膽總管結石患者開展了腹腔鏡膽總管切開取石術。此手術方法具有時間短、痛苦小、損傷輕、恢復快等腹腔鏡手術的優點，同時又能切開膽總管利用膽道鏡探查取石、放置T管引流。對原有腹腔鏡膽總管切開膽道鏡探查取石T管引流術進行了改進，使手術操作難度降低，手術時間縮短、周圍組織器官損傷更小，術后恢復快。

4.3 LCBDE適應證 LCBDE適應證[4]：(1)原發性或繼發性膽總管結石。(2)原發性肝內外膽管結石，無膽管狹窄，可經膽道鏡取石，無需作膽管成形或內引流者。(3)膽管結石伴有梗阻性黃疸或急性膽管炎者。但對合并肝內外膽管狹窄、膽道鏡取石困難需作膽管成形術或肝葉切除術者，仍是LCBDE的禁忌證。

4.4 LCBDE并發癥 LCBDE并發癥[5]：出血、膽漏、膽汁性腹膜炎、膽道出血、膽道殘留結石、膽管狹窄、腹腔殘石致腹腔感染、誤傷臟器等。針對以上問題，我們采取了一些措施如術前補充維生素K1，應用止血小紗布條蘸血等措施，并取得較為滿意的效果。

4.5 經驗體會 LCBDE是一種新的手術方法，它要求術者既有豐富的膽道外科手術經驗又能熟練操作腹腔鏡手術及電子膽道鏡。主要體會如下。

4.5.1 設計膽道鏡通路 腹腔鏡手術中膽總管切開后，將研制長25cm直徑5mm trocar再穿入至膽總管切口處并用手固定，代替T管竇道來建立膽道鏡的通路，再經該trocar操作膽道鏡進出膽總管探查取石就更加容易，手術時間縮短，對周圍組織器官的干擾損傷減少，使手術難度降低。

4.5.2 確定膽總管通暢 術中膽管內結石取盡后，直接用取石網籃探查膽總管下段或經取石網籃向膽總管壺腹方向注水確定膽管通暢情況。如果此兩種辦法還不能明確膽總管下段是否通暢，就待安放好T管后經T管行膽道造影證實。這樣還可以發現膽管殘留結石。

4.5.3 膽總管的切開縫合等 切開膽總管前，一定要看清有無變異的膽囊動脈、肝右動脈橫跨膽總管，先使用經D孔trocar內進入的穿刺針穿刺膽總管，抽出膽汁證實膽總管，以免誤傷血管[6]。切開膽總管前壁時，應選擇在無血管區操作，牛軍等[7]研究發現膽囊管與膽總管交匯處上方約0.3cm，下方約0.8cm各有一橫行小血管，其間為無血管區。我們術中發現約85%有此分布規律，其研究結果有較高實用價值。我們通過動物實驗強化訓練來掌握腹腔鏡下膽管切開、膽道鏡探查取石、放置T管、縫合打結技術，有非常重要價值。

4.5.4 其他操作技巧 ①銳器如穿刺針、長柄刀進入腹腔時，腹腔鏡視野隨之移動，以免誤傷。②穿刺膽總管時，用無創傷鉗提起膽總管，防止誤傷膽管后壁、門靜脈、肝動脈。③采用標本袋取石可防止結石落入腹腔及連續多次拿取增加器械的磨損。④采用單彎直針，多股編織3-0無創傷線縫合，操作方便，線結不易滑脫。⑤止血小紗布條的應用使術野保持清晰，進出腹腔方便。

LCBDE技術日趨成熟，通過手術方式的改進可降低手術操作難度、縮短手術時間、減少手術并發癥、減小手術創傷、使患者盡快恢復等，已成為治療膽總管結石的安全可行的方法，但該技術仍需不斷發展成熟。

[1] Martin DJ,Vernon DR,Toou1i J.Surgica1 versus endoscopic treatment of di1e duct stones[J].Cochrane Database Syst Rev,2006,19(2):CD003327.

[2] Phi1ip EH.New techniques for the treatment of common bi1e duct ca1cu1i encountered during 1aparoscopic cho1ecystectomy[J].Prob1ems in Genera1 Surg,1991,118(1):38-40.

[3] 張詩誠,杜淵,唐志,等.腹腔鏡膽總管探查43例報告[J].中華外科雜志,1993,31(7):404-405.

[4] 張寰.腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術現狀與評價[J].中國實用外科雜志,2009,29(1):47-49.

[5] 胡三元,牛軍,姜稀宏,等.腹腔鏡膽總管切開取石術93例報告[J].中華肝膽外科雜志,5(2):131-132.

[6] Ferz1i GS,Massaad A,Dzuner G,et a1.Laparoscopic exp1oration of the common bi1e duct[J].Surg Gyneco1 Obstet,1992,174(5):419- 421.

[7] 牛軍,壽楠海,胡三元,等.腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石T形管引流的臨床應用研究[J].中華實驗外科雜志,1993,10(10):9-11.