腫瘤專科醫院門診病案精細化管理的體會

高曉篇

100142 北京腫瘤醫院門診病案室 (高曉篇)

在腫瘤專科醫院，患者一旦確診即建立正式的門診大病歷[1]，由于其疾病的特殊性，需要門診定期復查和延續性治療，而有些腫瘤患者的治療方式甚至不需要住院，所以，門診病案的管理與住院病案管理等同重要。為避免病案資料丟失，保證病案信息的完整性，我院采用一號分開管理的辦法，門診病案單獨保存。每日門診掛號就診的病人，70%的患者需提供門診大病歷，所以，門診病案室的工作特點主要是供應量大，時間緊迫，程序和環節較多，并要及時、準確，如果出現差錯，就會給臨床工作帶來困難，影響病人就診，甚至造成醫院工作混亂。為使門診病案供應工作井然有序，我們堅持從細節著手管理，優化工作流程，對于減少門診病案的丟失率，保障零錯誤歸檔率[2]，提高病案的管理質量，收到了顯著的效果。

1 腫瘤專科醫院門診大病案的重要性

1.1 病案的延續性[3]2009年我院門診人數達到30萬人次，其中20萬人次為復診病人，當患者需要復診時，門診病案室及時調出患者的歷史資料，包括出院小結、初診的時間、上次就診的病程記錄、化療方案、患者的檢查報告單等，這些信息便于接診醫師及時對患者當前的癥狀和體征做出正確的判斷，有利于患者及時接受治療。門診病案使患者的病案資料保持了延續，進一步為住院病案提供了原始資料和延續性資料。

1.2 病種繁多性 據統計，我院的門診量每年以20%的速度遞增，從1995年至今，門診病案庫存量已達到15萬份，特別是近年來，我國腫瘤發病率不斷攀升，2009年我院門診病案新增2萬余份。如此龐大數量的門診病案幾乎包括了腫瘤病學所有的疾病，所以，門診病案的規范化管理，為流行病學調查、科學研究、臨床教學提供了豐富的原始資料。

1.3 保存完整性 由于腫瘤疾病病程長，反復發病率高，因此門診病案需要長期完整保存。曾經有一位肺癌的患者，1996年在我院門診化療以后，從來沒復查過，2009年患者感覺不適，來我院復診，門診病案室接到就診信息后，立即向醫師提供原始門診病案，方便了醫師擬定系統的檢查和治療方案。為保證門診病案完整性，我院規定，患者每次就診完畢后，門診病歷必須當日收回病案室，患者所有的檢查報告單必須入門診病歷中統一保管。

2 門診病案管理中存在的問題

2.1 工作量大，運轉流程不合理，影響患者就診[4]。

2.2 流通環節多，病案丟失率較高。

2.3 工作時限性強，易造成科室工作混亂。

2.4 歸檔的病案資料繁多，差錯率較高。

3 對策

針對門診病案管理中存在的問題，結合實際工作情況，制定以下幾個方面的解決措施：

3.1 細致分工，責任到崗，崗位到人

3.1.1 借鑒護理人員的排班經驗，共制定了五個班次的工作時間和工作職責，進行合理的排班，明確了崗位職責，加強了環節管理。比如，日間重點保證門診病歷的供應和查找，針對夜班及周末工作量較少的特點，安排歸檔、粘貼當日的各種檢查報告單。這樣以來，(1)改善了大家的勞動強度，合理地均衡了各班的工作量。(2)更有效地杜絕了差錯事故的發生，加強了工作人員的責任心，能夠做到人人在分工的基礎上做好團結與合作。

3.1.2 為保證每班工作的連續性，建立了《每日工作情況登記本》、《電話來訪登記本》、《借閱病歷登記本》、《復印病歷登記本》及《考勤簽到本》等，工作做到每班有記錄，班班有交接。(1)《電話來訪登記本》的建立，方便了轉科病歷的及時轉送，接待來訪電話一律實行首接負責制，遇到問題，主動解決，爭取減少催要病歷的情況。這項措施實行實施以來，此類電話已經由最初的20～30個／小時減少到了3～5個／小時。(2)根據本部門的實際用工情況建立的《考勤簽到本》，進一步量化了人員的工作量、出勤情況等指標，為順利實施崗位人員的績效考核、人事考勤制度及有力地執行勞動合同法奠定了良好的基礎。

3.2 人人盡職，步步到位，才能確保整個服務流程順暢

3.2.1 每班下班前，核對當天出庫和借閱的病歷，發現問題及時登記，次日匯報和解決，保證了門(急)診病歷的24小時歸檔制。每周五再次核對本周出庫及借閱病歷的歸檔情況，杜絕了病案的丟失現象，遇到遺失病歷及時查找和追蹤，以保證病案信息的再次被利用。

3.2.2 將庫房中的15萬份病案資料分類細化到相關個人進行責任管理，平均每人2～3萬份。每周進行一次病案的清查、排序及除塵等工作，并做詳細的文字記錄(包括日期、執行人、完成情況等)，以防病案排列序號的錯位及蟲蛀及霉變等現象，進一步保證了病案信息的安全性和完整性。

3.2.3 醫師在診療過程中發現每年度均有化驗、報告單及病歷記錄等粘貼、歸檔錯誤的現象，差錯率一般在2%左右。針對這一情況，實行了當天掛號回庫的門診病歷(800～1000份/日)逐頁核對制度，并在病歷后面的附頁上簽上執行日期和責任人。這一措施實行的當月，即將錯誤率下降到0.5%～1%，半年后下降至0.02%，至今錯誤率一直控制在0～0.1%左右，使得整體的工作質量得到大幅度的提升。

3.3 簡化工作流程、提高工作效率

3.3.1 當從病歷架上取出一份病歷時，同時將后面另一份病歷拔出，將病歷號露到外面。比如，9588462這份病歷需出庫，9588463這份病歷拔出后，號碼暴露在了外面，當9588462再次上架時，根據露出的9588463的號碼很快就能找到正確的位置，上架時，將后面拔出的病歷一并推入。這樣一是方便了病歷快速準確歸檔，二是可以根據拔出的病歷，查找前一份未及時歸檔入庫的病歷，進一步杜絕了病案的丟失。

3.3.2 利用信息條形碼進行門診病案出入庫的管理，簡化了門診病歷的供應和回收工作，可以隨時查詢病歷所在的位置，特別是對于同時掛多個號的患者，可以實時對病歷的去向進行追蹤管理，保證門診病歷流通信息的準確和安全性，節約了勞動成本，提高了工作效率，使我院的病案管理向信息化、規范化方面又邁進了重大的一步。

3.3.3 對于掛號時新建的門診病歷，原來由病案人員取送改為貼上信息條形碼后，由患者直接交給護士臺掃描接收，每日病案室的工作人員根據電腦查找新建病歷的情況和去向。新建病歷丟失率較高，針對未及時歸檔的病歷填寫《門診病歷丟失表》(見表1)，放入病歷所在的位置，待下次患者就診需提取大病歷時，將此表一并送到護士分診臺。這樣以來，將每日去掛號室取新建病歷的次數減少了30～50人次，極大地緩解了工作人員的勞動強度，方便了患者的就診，減少了等待的時間，同時有力地保證了每份新建病歷的歸檔率。

表1 門診病歷丟失表

3.3.4 對于預約掛號的患者，在就診的前一天找出患者的病歷，當日進行診療活動前出庫處理后，提前送到各個分診臺。

3.4 制度建設常抓不懈，日常工作程序化 制定《門診病案室的管理制度》、《病案庫房的安全規章制度》、《借閱門診病歷的規章制度》及《供應病歷的流程》、《回收病歷的流程》、《病歷的整理和歸檔的工作流程》、《門診病案室突發停電時的應急流程》等。通過這些制度的實施和運用，讓日常工作更加程序化和制度化，工作人員能夠做到有章可循，有流程可依，各崗位人員的工作主動性、責任心明顯加強。

3.5 積極實施在崗教育，豐富科室文化，提高團隊戰斗力現有的病案管理人員并非都是專業出身[5]，所以必須通過各種途徑提高病案管理人員的專業素質，有計劃的安排、鼓勵工作人員通過各種方式參加學習、培訓，學習病案的相關知識，包括醫學信息學、計算機、統計學等。針對部門工作人員平均年齡較年輕的特點，除了訂閱專業的書籍和報刊供業務學習外，還特別注重情商的培養，專門為大家制定了《讀者》、《青年文摘》、《北京青年報》等刊物。要求大家及時掌握相關政策及信息，使其具備信息人員的敏感性、專業性和務實性的專業修養。

4 結果

通過以上幾個方面，對門診病案進行的精細化管理，使得繁忙的門診病案工作井然有序，降低了工作人員的勞動強度，有力地保證了門診工作的有序運行。

5 結論

病案管理是現代醫院管理的重要組成部分，病案信息被社會各界利用越來越多，而腫瘤疾病有定期復查的特點，一旦病案不完整不利于病情的康復，由于門診手冊易丟失或者患者經常忘帶，不利于醫生對于病情的觀察和治療，而由病案室保管的大病歷，可以做到病程記錄的完整和患者資料的齊全，為臨床、教學和科研及門診病案質控提供了最原始的資料。所以，對于腫瘤專科醫院門診病案工作的精細化管理，有十分重要的意義。

[1] 鄭丹苗,劉逸龍,王玉玲,等.軌道式物流系統在病案管理中的應用[J].中國病案,2008,9(8):4-5.

[2] 陳海燕.從病案管理到病案管理學[J].中國醫院院長,2009,22.

[3] 周曉靜.精神專科門診病案管理的探討[J].中國病案,2006,7(增刊):85.

[4] 胡敏霞，李佳.關于門診病案若干問題的探討[J].中國病案,2006,7(4):13.

[5] 寧傳英.新醫改與病案管理的發展[J].中國病案,2009,10(12):6-7.