甲狀腺腫塊149例手術治療分析

方德根

242000 安徽宣城市人民醫院 (方德根)

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組149例中，男21例，女128例，年齡最大71歲，最小18歲，以發現頸前無痛性腫塊為表現的133例，健康體檢B超發現6例，有頸部不適8例，聲嘶2例，孤立性結節97例(其中右葉50例、左葉43例、峽部4例)，多發性結節52例(其中單側29例、雙葉23例)。病程最長28a，最短1月。術前所有病例均行彩超，T3、T4、FT3、FT4、TSH檢查。術中快速冰凍切片檢查96例，術后所有病例標本均做常規病理切片，按術后常規病理診斷其構成情況(表1所示)。

1.2 手術方法 149例患者，入院后囑患者進行頸部體位鍛煉，7例甲亢者術前口服盧戈氏碘，113例采用頸叢麻醉，36例采用全身麻醉，采用仰臥位，其術式如表2所示。術后皮片或乳膠管負壓引流。

2 結果

149例手術病人發生暫時性聲音嘶啞6例，甲狀腺功能低下2例。手術病人無死亡、甲亢危象、抽搐、切口感染、術后大出血、窒息、氣管切開、永久性聲音嘶啞等，所有病例均痊愈出院，術后平均住院日5.5d。

3 討論

3.1 甲狀腺結節性質判斷 甲狀腺結節有各種各樣，術前要注意判斷：(1)病史：多數腫塊為患者無意中或他人發現頸部腫大而就診，大的腫塊及部分因囊內出血而出現腫瘤體積短期內迅速增大，可產生局部出現輕度脹痛，壓迫癥狀，呼吸困難等。(2)體檢：單個實質性，與周圍組織粘連，有壓迫癥狀如呼吸困難、聲音嘶啞，頸前淋巴結腫大的高度懷疑惡性變，多發腫塊及囊性的則考慮良性結節，小的結節常由于檢查不仔細而遺漏。(3)輔助檢查：術前查T3、T4、FT3、FT4、TSH了解甲狀腺功能。彩超常能發現臨床上沒觸及到的小結節，可以了解腫塊實質、囊性、混合性、大小、周圍組織關系及頸部淋巴結情況，根據腫塊的形態及內部的回聲特點，對鑒別良、惡性有一定的幫助，是一種可多次反復掃描的方法，CT對腫瘤的定性診斷能力為86%[1]。針吸細胞學檢查對腫塊具有定性診斷價值，但存在一定的假陰性率，約1%～8%，如有足夠的標本，診斷的正確率達80%以上[2]，術中快速病理則基本可防止甲狀腺癌漏診，但有時確診濾泡狀癌仍有困難，需術后石蠟切片才能獲得最后診斷。通過本組資料分析顯示結節性甲狀腺腫在甲狀腺疾病中居首位，大多數包塊為良性病變，女性多發，從癥狀上看，大多數腫塊無癥狀，少數有頸部不適或局部疼痛等，而惡性腫塊可有聲音嘶啞，呼吸困難等不同的表現，這一點對于良惡性鑒別具有重要意義。

表1 149例甲狀腺疾病的構成情況[n()]

表1 149例甲狀腺疾病的構成情況[n()]

結節性甲 甲狀腺 甲狀腺功 橋本氏甲 甲狀狀腺腫 腺瘤 能亢進癥 狀腺炎 腺癌80(53.7) 55(36.9) 7(4.3) 1(0.7) 6(4)

表2 149例甲狀腺疾病的手術方式(n)

3.2 手術方式的選擇 術者應對頸部解剖結構非常熟悉，大多數結節性甲狀腺腫病例并不需要外科治療，只有在：(1)繼發甲亢；(2)癌變不排除；(3)出現壓迫癥狀；(4)腫塊過于巨大，影響病人美觀及生活時才考慮手術。術式主要是患側甲狀腺次全切除術、腺葉切除及結節摘除術。甲狀腺腺瘤有惡變可能較單純摘除術易復發，故主張行患側次全切除術，對于瘤體大，臨近正常腺體組織極少或嚴重萎縮，可行患側全部切除。近來隨著內分泌科的發展，尤其是放射性同位素的廣泛使用，多數甲亢病人都可以獲得治愈或者長期緩解，甲亢需外科手術治療減少，術式為雙側次全切除術。橋本病手術治療多因術前誤診或與其他甲狀腺疾病并存如甲狀腺癌等。甲狀腺癌如果頸淋巴結陰性者主張只需行患側(包括峽部)全切除術，頸淋巴結陽性者，近年來主張患側(包括峽部)全切加功能性頸淋巴結清除術，即保留副神經、胸鎖乳突肌、頸內靜脈叢而使功能及外形的破壞減少[3]，對冰凍檢查報告為良性而術后石蠟切片為惡性者，根據首次手術及病理情況，必要時行第二次手術。

3.3 術中操作掌握以下要點：(1)游離皮瓣應到位，以便充分暴露術野，甲狀腺的游離應在內、外被膜之間進行，充分顯露兩層被膜間的疏松間隙，緊貼固有被膜進行分離，行甲狀腺全切時常規顯露喉返神經全程，行次全切時并不常規顯露喉返神經[4]，分離上極時應緊貼包膜分離甲狀腺上動脈，在腺葉外側分離甲狀腺下動脈。切除腺體時應保留后包膜的完整，不要游離或翻轉過多，甲狀腺側葉的內側和上極切除平面不要過于靠后，應與喉氣管前緣有一定的距離，控制出血切忌盲目粗暴大塊組織鉗夾，尤其在神經入喉平面和甲狀腺下動脈的周圍，非全麻患者應確認聲音無異常改變再行結扎，盡可能采用頸叢麻醉，以便觀察術中聲音改變，常規于術區放置引流皮片或引流管，這樣可了解術后切口內是否有活動性出血，亦可防止術后切口內出血形成血腫壓迫氣管造成窒息。(2)術后甲狀腺功能減退防范，保留腺體按個體化處理，應根據每個病例的特點，如術前甲狀腺功能情況、腺體的大小、年齡等因素，如對功能亢進癥狀嚴重，腺體不很大者，應多切少留，但不得少于4g，對癥狀輕而腺體腫大明顯者，應相對殘留多一些，但不宜超過10g[5]。對于非甲亢的雙側甲狀腺次全切除術患者，殘留應不少于10g，或不少于30%。(3)切口建議用可吸收合成縫線作頸闊肌層及皮下連續縫合后再行皮膚的皮內縫合，具有可吸收，組織反應輕，還有抗菌作用的特點，這樣切口內縫線異物少，組織對合好，術后疤痕小，美容效果好，且術后不需拆線，明顯縮短病人的住院時間，產生良好的社會效果。

因此，術前對甲狀腺結節性質的正確評估是決定術式的關鍵，手術操作細致及手術細節上的改進，術中并發癥的發生是可以預防和避免的[6]。甲狀腺次全切除術是最常見術式，對可疑病例術中行快速病理切片可以明顯減少甲狀腺癌漏診發生，處理上極和腺葉內側平面不過于靠后，與喉氣管前緣有一定的距離，切除腺體時應保留甲狀腺后包膜的完整，保留腺體多少按個體化原則，細致鉗夾止血，正確縫合內外側包膜，甲狀腺全切時常規顯露喉返神經全程等，對預防手術損傷和術后并發癥發生有重要意義。

[1] 陳清勇,吳玉泉,楊勝.甲狀腺惡性腫瘤CT診斷與臨床觸診的對比研究[J].中國臨床醫學影像雜志,2001,12(3):158-161.

[2] 張美蕊.細針抽吸活檢對甲狀腺結節的診斷[J].中華外科雜志,1984,11:411.

[3] Bocca E,Pignataro O.A conservation technique in radical neck dissection[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1967,76:975-984.

[4] 錢家成,姚定忠,葉成剛等.甲狀腺腫物536例手術治療分析[J].中華醫學實踐雜志,2006,5(9):977-979.

[5] 石瑜,王巍松,嚴光亮等.甲狀腺功能亢進癥手術治療1954例分析[J].全科醫學臨床與教育,2007,5(1):24-26.

[6] Guerin B,Vautier V,Boin GV,et a1.Severe neonatal hyperthyroidism which reveals a matemal Graves disease[J].Ann Endocrinol,2004,65(2):125-130.