食管癌患者術(shù)后神經(jīng)心理改變的評(píng)價(jià)

申思寧 王家祥 張瑞祥 秦建軍 李 印

1)河南省腫瘤醫(yī)院胸外科 鄭州 450008 2)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科 鄭州 450052

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postperation cognitive dysfunction,POCD)是患者在全麻術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,其定義為手術(shù)麻醉后出現(xiàn)定向、思維、記憶、注意力、自知力等認(rèn)知能力的改變。并且隨著“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式在我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐漸受到重視,心理作用在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中所發(fā)揮的作用日益受到重視。食管癌的患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)認(rèn)知障礙及焦慮、抑郁等心理問(wèn)題,影響疾病的康復(fù)過(guò)程。對(duì)我科室食管癌的患者通過(guò)行為量表和抑郁量表的測(cè)試,評(píng)價(jià)術(shù)后認(rèn)知功能障礙和抑郁的發(fā)生情況。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象2006-02～2009-08在我院胸外科食管癌限期手術(shù)248例患者入選。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有開胸手術(shù)適應(yīng)證;(2)年齡≥50歲;(3)靜脈全身麻醉方式;(4)自愿接受各種個(gè)性和行為量表調(diào)查測(cè)試;(5)預(yù)期生存期≥10個(gè)月。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移者;(2)有精神疾病或精神疾病家族史;(3)有嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙患者;(4)初中以下文化程度。

1.2神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)患者于術(shù)前2～3 d和術(shù)后第7天進(jìn)行一次神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)。應(yīng)用信度、效度良好且具有一定難度的多個(gè)單項(xiàng)神經(jīng)心理學(xué)試驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)受試者進(jìn)行認(rèn)知功能分析神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)內(nèi)容包括:(1)鐘表測(cè)驗(yàn);(2)積木測(cè)驗(yàn);(3)詞語(yǔ)記憶;(4)言語(yǔ)流暢性;(5)相似性;(6)領(lǐng)悟力;(7)詞語(yǔ)辨認(rèn)。計(jì)算術(shù)前所有患者各項(xiàng)測(cè)驗(yàn)得分的標(biāo)準(zhǔn)差,將每個(gè)患者術(shù)前得分與術(shù)后得分的降分值與該項(xiàng)測(cè)驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)差相比,若降分值大于或等于一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,則認(rèn)為該患者該項(xiàng)測(cè)驗(yàn)出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能受損。若一個(gè)患者術(shù)后有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上測(cè)驗(yàn)出現(xiàn)認(rèn)知功能受損,則認(rèn)為該患者出現(xiàn)了術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

1.3漢密爾頓抑郁量表漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression rating scale for depression,HAMD)為評(píng)定工具,內(nèi)容包括 (1)軀體化(包括精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、疑病和自知力);(2)體質(zhì)量變化;(3)認(rèn)知障礙(有罪感、自殺、激越和偏執(zhí));(4)晝夜變化;(5)遲緩(抑郁情緒、工作和興趣、遲緩和性狀態(tài));(6)睡眠障礙(入睡困難、睡眠不深和早醒);(7)絕望感(能力減退感、絕望感和自卑感)。測(cè)評(píng)中大部分項(xiàng)目分無(wú)、輕度、中度、重度和極重度5級(jí),評(píng)分為0～4分,少數(shù)項(xiàng)目分無(wú)、輕中度和重度3級(jí),評(píng)分為0～2分。測(cè)試結(jié)束后各項(xiàng)得分之和為患者的抑郁測(cè)試總得分(HAMD總分)。全部患者均在術(shù)前2～3 d和手術(shù)后第7天進(jìn)行測(cè)評(píng)。20分＞評(píng)分＞8分為抑郁狀態(tài);評(píng)分＞20分為肯定抑郁。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0分析軟件,對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示,用t檢驗(yàn)來(lái)進(jìn)行組間和自身顯著性測(cè)定。計(jì)數(shù)資料以百分率 (%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。

表1 術(shù)前術(shù)后神經(jīng)心理學(xué)試驗(yàn)結(jié)果的比較 (s)

表1 術(shù)前術(shù)后神經(jīng)心理學(xué)試驗(yàn)結(jié)果的比較 (s)

組別 鐘表測(cè)驗(yàn)(分)積木測(cè)驗(yàn)(分)詞語(yǔ)記憶(個(gè)數(shù))言語(yǔ)流暢性(個(gè)數(shù))相似性(分)領(lǐng)悟力(分)詞語(yǔ)辨認(rèn)(個(gè)數(shù))術(shù)前 3.86±0.43 22.1±4.31 6.10±1.38 33.67±7.59 7.90±0.29 7.01±1.10 19.35±1.08術(shù)后 2.49±0.84 11.7±3.91 4.42±1.30 22.12±5.81 4.70±1.72 3.28±2.00 10.55±1.99 P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 結(jié)果

經(jīng)對(duì)248例食管癌患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)和抑郁狀態(tài)的測(cè)驗(yàn),結(jié)果顯示7項(xiàng)神經(jīng)心理檢查術(shù)前術(shù)后均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而抑郁狀態(tài)檢測(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 術(shù)前和術(shù)后抑郁狀態(tài)的評(píng)價(jià) [例(%)]

3 討論

神經(jīng)心理學(xué)是一門研究腦功能損害行為表現(xiàn)的交叉學(xué)科,食管癌患者在全麻下行開胸手術(shù)后易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙和焦慮、抑郁等心理改變。本研究對(duì)248例食管癌患者進(jìn)行認(rèn)知及抑郁狀態(tài)的評(píng)價(jià)。POCD的診斷需要經(jīng)過(guò)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試,評(píng)估腦功能的各個(gè)方面,如解決問(wèn)題的能力、信息加工的速度、靈活性和記憶力等。我們從7個(gè)方面對(duì)食管癌患者進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試,發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者出現(xiàn)明顯的認(rèn)知功能下降,促發(fā)因素包括應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、低血壓、術(shù)后低氧血癥、血壓波動(dòng)以及電解質(zhì)紊亂等。患者存在的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性腦病與其發(fā)病關(guān)系密切[1-2]。由于食管癌病人多為高齡病人,可能是在神經(jīng)系統(tǒng)老化的基礎(chǔ)上,由麻醉、手術(shù)等外界因素誘發(fā)或加重的退行性改變,其發(fā)病機(jī)制是多種因素的綜合作用。另外,許多麻醉前和麻醉用藥均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺、乙酰膽堿和兒茶酚胺的變化,進(jìn)而導(dǎo)致POCD。術(shù)后疼痛也有可能是引起POCD的因素之一,因此術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛可對(duì)POCD發(fā)生起到預(yù)防作用。但是我們用漢密爾頓抑郁量表也從7個(gè)方面評(píng)價(jià)患者的心理狀態(tài)后發(fā)現(xiàn),手術(shù)并未導(dǎo)致患者抑郁焦慮狀態(tài)的加重,提示食管癌患者出現(xiàn)抑郁可能與其知曉病情后對(duì)疾病本身的恐懼擔(dān)憂相關(guān)而與手術(shù)的直接創(chuàng)傷無(wú)明顯關(guān)系。

目前對(duì)于POCD的治療還沒(méi)有特效藥物,早期的診斷、預(yù)防和干預(yù)是最好的治療方案。圍麻醉期合理用藥,注意維持足夠高的血壓,保持適當(dāng)?shù)耐夂脱豕?預(yù)防和治療低氧血癥及低血壓,維持營(yíng)養(yǎng)、體液及電解質(zhì)平衡,調(diào)控機(jī)體處于生理或接近生理狀態(tài),并能滿足手術(shù)操作的需要。對(duì)已出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者,可酌情藥物治療以最大限度地降低毒素的激活,提高內(nèi)源性神經(jīng)的保護(hù)作用機(jī)制[3-4]。

對(duì)持續(xù)存在抑郁狀態(tài)的患者,可采用心理干預(yù)的方法緩解其焦慮抑郁情緒。心理干預(yù)不僅可以改善癌癥患者的情緒狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)知態(tài)度和應(yīng)對(duì)方式,還可以對(duì)其免疫功能產(chǎn)生較大影響。王建平等[5]研究發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)可以通過(guò)影響機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng),繼而改變那些與癌癥發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的生理活動(dòng),例如提高患者的NK細(xì)胞活性,減輕放療中白細(xì)胞減少的不良反應(yīng)等。心理干預(yù)的具體方法有情緒支持、社會(huì)支持、認(rèn)知重建、松弛訓(xùn)練等。我們擬在以后的研究中開展對(duì)食管癌患者POCD的預(yù)防性治療和心理干預(yù),以最大程度提高患者的生存質(zhì)量。

[1]Rasmussen LS.Postopertive cognitive dy sfunction:incidence and prevention[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2006,20(2):315-330.

[2]滕丹陽(yáng),鄭健,缺血性腦血管病認(rèn)知推理障礙的研究[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(3):9-11.

[3]M urkin JM.Etiology and incidence of brain dysfunction after cardiac surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,1999,13(Supp l):12-17.

[4]De Vroege R,van Oeveren W,van Klarenbosch J,et al.The impact of heparincoated cardiopulmonary by pass circuits on pulmonary function and the release of inflammatory mediators[J].Anesth Analg,2004,98(6):1585-1594.

[5]王建平,王慧琳,林文娟,等.放松和意念想象訓(xùn)練對(duì)癌癥病人情緒和生理功能的影響[J].中國(guó)腫瘤,2006,15(11):730-733.