兩種腹腔鏡膽囊切除中轉開腹術的對比分析

林 凌,許煥建,方興亮

腹腔鏡膽囊切除術 (laparoscopic cholecystectomy,LC)以其創傷小、恢復快等優點,已成為治療膽囊良性疾病的“金方案”,目前在很大程度上替代了開腹膽囊切除術[1-2]。2005—2008年本院共施行 LC手術 786例,即刻中轉開腹 20例,中轉開腹率為 2.54%,現就不同原因中轉開腹術患者的臨床資料對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例患者均在術前行 B超或 CT等檢查明確膽囊結石或膽囊息肉樣病變。其中男 8例,女 12例,年齡 34～75歲,平均 52歲。包括急性結石性膽囊炎 13例 (其中慢性膽囊炎急性發作 11例),慢性結石性膽囊炎 4例,膽囊息肉樣病變 3例。

1.2 手術器械和手術方式 手術器械采用 STORZ腹腔鏡器械,手術方式采用 3孔法或標準 4孔法腹腔鏡膽囊切除。

1.3 中轉開腹手術定義 即刻中轉開腹是指手術當時因病變、技術原因或器械故障等,在手術臺上必須進行即刻開腹手術[3]。分為強迫性中轉開腹術和被迫性中轉開腹術,強迫性開腹主要與技術有關,如術中大出血,操作其他器官等;被迫性開腹是由于疾病原因,常為術中難以完成的病變。

2 結果

本組共有 5例患者因術中大出血及膽總管損傷行強迫性中轉開腹,均出現多種不同程度術后并發癥,平均住院時間為(30±11)d;有 15例因腹腔黏連或解剖異常、膽囊癌、膽囊內瘺、腹腔腫瘤及心血管激惹癥狀等行被迫性中轉開腹,其中5例出現術后并發癥,平均住院時間 (11±3)d。強迫性中轉開腹和被迫性中轉開腹患者術后并發癥發生率間差異有統計學意義 (χ2=6.67,P＜0.05);兩組患者的術后平均住院時間差異有統計學意義(t=4.79,P＜0.05)。

3 討論

LC因其特殊的手術環境以及對設備性能的高度依賴,有其局限性和獨有的潛在危險。術中因病變復雜,術者經驗不足等方面的困難,必要時仍須采用開腹手術的方法予以解決。

中轉開腹原因分為以下兩種[4]。強迫性中轉開腹:由于術者的技術等原因,造成手術治療目的以外的副損傷,被迫改變手術方式,又稱技術原因性中轉開腹。主要原因有:(1)術中大出血 (1例):膽囊三角炎癥黏連造成膽管血管炎性擴張,分離過程中損傷出血。本組 1例膽囊血管撕裂大出血,出血斷端回縮,腔鏡視野瞬間被出血填塞,腔鏡下無法找到出血點而開腹止血;(2)術中膽管損傷 (4例):膽管損傷是 LC術中最常見、最嚴重的并發癥,也是 LC即刻中轉開腹的重要原因之一[5]。由于牽拉不當,容易誤將肝總管或膽總管、右肝管當成膽囊管鉗夾;在 Calot三角區黏連未充分松解或解剖結構辨別不清的情況下即盲目電凝電切而誤傷膽管;術中遇有出血卻盲目施夾,電凝止血誤傷膽管。本組共 4例膽總管損傷患者,其中 2例發生在膽囊頸管結石嵌頓,將與膨大膽囊頸管相連的膽總管誤認為是膽囊管進行橫斷,余 2例膽囊三角黏連嚴重者,在腹腔鏡下強行解剖分離而誤傷膽總管。

被迫性中轉開腹:術者根據病期和器械條件,在未對患者造成醫源性損傷之前,改變手術方式,又稱疾病原因中轉開腹。主要原因有為:(1)腹腔黏連和解剖異常 (5例):腹腔廣泛黏連致建立氣腹困難,無法入鏡。膽囊被黏連的大網膜或十二指腸、結腸等嚴重封閉,Calot三角嚴重黏連,致使膽囊管辨認不清。膽囊明顯萎縮呈 “冰凍狀”或陷于肝臟實質,膽囊急性炎癥高度水腫[6],膽囊頸或膽囊管結石嵌頓,炎癥增粗,短縮。懷疑膽囊管、膽囊動脈及左右肝管解剖異常;以及因 Mirizzi綜合征必須中轉開腹。本組 1例因 “腹繭癥”導致進腹困難,改直視下開放進腹也失敗,后果斷中轉開腹,發現臍孔下腸管呈廣泛團塊狀黏連,從而避免了對腸管等腹腔其他臟器的誤傷;2例肝內型膽囊因反復炎癥而明顯萎縮,術中判斷雖然可能分離膽囊三角,但膽囊體和底部無法通過腹腔鏡器械從肝實質中分離;2例慢性膽囊炎在急性期急診手術,腹腔鏡下發現膽囊三角炎癥明顯,極易出血而在腹腔鏡下無法解剖。(3)原發病改變 (9例):存在有膽腸或膽囊與膽總管、胃瘺;懷疑膽囊病變為惡性腫瘤,而冰凍切片提示膽囊癌,或腹腔鏡探查發現其他腹腔惡性腫瘤或高度懷疑惡性腫瘤,如肝癌、胃癌等。本組包括膽囊內瘺 3例和腹腔惡性腫瘤 6例。其中3例膽囊癌在術前已有所懷疑,術中探查證實診斷,立即中轉開腹;3例其他腹腔腫瘤,在術前未診斷,術中發現異常病變,通過腹腔鏡探查全腹,發現其他臟器腫瘤性病灶而開腹。該類病例充分說明腹腔鏡手術雖然沒有術者的直接觸覺,但探查范圍大的優點在一定程度上彌補了以上缺點。(4)心血管激惹癥狀 (1例):患者年老體弱,合并心肺功能不全,如估計手術較困難,需時較多,腹內壓長期增高對心肺功能影響可能造成不良后果。本組有1例合并慢性喘息性支氣管炎的患者,術中出現二氧化碳分壓持續升高,心動過速等心血管激惹癥狀,經過與麻醉醫師討論,決定中轉開腹,氣腹停止后癥狀立即好轉,順利完成手術。

表 1 20例患者 LC中轉開腹的原因、處理措施及結果Table 1 Causation,transact and result of 20 patients

LC手術的微創優勢是顯而易見的,但其本身的局限性也十分明顯。隨著 LC手術的普及,關于 LC術嚴重并發癥的報道也逐年增多,適時的被迫性中轉開腹有利于減少和避免并發癥的發生[7]。被迫性中轉開腹不應視為手術的失敗,而是保證手術效果和防止和減少手術并發癥的必要措施。需認識到,正確地進行中轉開腹是腹腔鏡醫生成熟的標志,一味追求 LC的成功率而造成不必要的損傷得不償失。

1 保紅平,方登華,高瑞崗,等 .腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的原因及處理閉 [J].肝膽外科雜志,2001,9(6):432-433.

2 葛欣,王曉平,馮麗君 .復雜腹腔鏡膽囊切除術 318例分析 [J].中國全科醫學,2008,11(8):1396.

3 陳訓如,田伏洲,黃大熔,等 .微創膽道外科手術學 [M].軍事醫學科學出版社,2000:191-193.

4 黃忠賢,董瑞華,周袁平 .腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因分析 [J].中國實用醫藥,2008,2(4):99-100.

5 邵東浪,宋錄金 .腹腔鏡膽囊切除致肝外膽管損傷的相關因素及防治對策 [J].臨床誤診誤治,2008,1(21):33-34.

6 翟洪濤,闞永豐,劉鵬,等 .復雜性腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用 [J].河北醫藥,2007,29(5):458.

7 湯朝暉,宗明,傅曉暉 .腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的原因分析 [J].肝膽外科雜志,2002,10(1):18-20.