張 穎 孫根義 劉 寅 王 林
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)為多種危險因素共同作用的結果,其中最受重視的是血脂異常,但傳統的血脂異常已不能完全解釋和預測心血管病發病和轉歸的規律,探索新的血脂指標及其作用已成為近些年新的研究熱點。文獻報道致動脈硬化指數[log(TG/HDL-C)]和非高密度脂蛋白(NHDL)的臨床價值在某些方面優于現有指標[1-2]。本研究進一步探討NHDL和log(TG/HDL-C)與冠狀動脈病變的關系,同時設計一個新的血脂代謝綜合指標LP(a)/HDL-C,試分析其與動脈粥樣硬化的關系。
1.1 研究對象 為2005年2月—2006年2月在我院心內科因冠心病或疑診為冠心病而進行第一次冠狀動脈造影且入院前1個月內未服用降脂藥物的患者共407例。其中經冠狀動脈造影證實為冠心病患者247例,非冠心病患者160例。
1.2 研究方法
1.2.1 一般資料及血脂指標 一般資料包括性別、年齡、吸煙、高血壓史及糖尿病史等。血脂指標包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白a[LP(a)]、載脂蛋白A1(apoA1)、載脂蛋白B(apoB),計算log(TG/HDL)、NHDL 及 LP(a)/HDL-C。
1.2.2 冠狀動脈造影 采用Judkins法經股動脈或橈動脈做選擇性冠狀動脈造影,多角度、多體位投照,由放射科和心臟科各1位經驗豐富的醫師判定造影結果,狹窄程度以血管直徑表示。經冠脈造影證實主要冠狀動脈(左前降支、左回旋支、右冠狀動脈)中至少有1支血管內徑狹窄≥50%為冠心病組,冠狀動脈造影未見異常者為對照組。詳盡記錄冠狀動脈造影的結果,包括受累血管的部位、病變的嚴重程度并計算病變積分。(1)血管狹窄程度:輕度狹窄組50%~69%,中度狹窄組70%~89%,重度狹窄組90%~100%。(2)病變血管范圍:根據冠脈主要3支血管狹窄≥50%分為單支、雙支、多支血管病變組。大的分支血管如對角支、鈍緣支、右室支分別記入左前降支、左回旋支、右冠狀動脈。左主干受累狹窄超過50%計為雙支病變。(3)病變血管積分:按每支血管近、中段最狹窄程度計分(采用Gensini計分標準),無狹窄計0分,狹窄程度為1%~24%計1分,25%~49%計2分,50%~74%計3分,75%~99%計4分,100%閉塞計5分,各支血管狹窄分數的累加即為冠脈病變的總積分。依據病變血管積分分為≥6分組和<6分組。排除標準:(1)由于其他非冠狀動脈粥樣硬化性心臟病原因進行冠脈造影檢查的患者。(2)多次冠脈造影的患者。
1.3 統計學處理 計量資料以均數±標準差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。各變量與冠狀動脈病變程度、病變范圍及病變血管積分的相關性,采用Spearman相關分析及簡單線性回歸分析。取雙側P<0.05為差異具有統計學意義。采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。
2.1 冠狀動脈造影結果 407例患者依據造影結果診為冠心病247例,非冠心病160例。冠心病組單支病變105例,雙支病變79例,多支病變63例;輕度病變45例,中度病變36例,重度病變166例;病變積分≥6分177例和<6分70例。
2.2 2組一般臨床資料比較 冠心病組與非冠心病組間性別、年齡、吸煙、高血壓史和糖尿病史差異無統計學意義(均P>0.05),見表1。
2.3 2組血脂水平的比較 冠心病組的TG、apoB、LP(a)、log(TG/HDL-C)、NHDL、LP(a)/HDL-C 值水平均明顯高于非冠心病組;HDL-C、apoA1水平均明顯低于非冠心病組,差異有統計學意義(P<0.05或 P < 0.01),見表 2。
表1 冠心病組與非冠心病組一般臨床資料的比較
表2 冠心病組與非冠心病組血脂水平的比較 (±s)
表2 冠心病組與非冠心病組血脂水平的比較 (±s)
觹P < 0.05,觹觹P < 0.01
組別 n冠心病組非冠心病組t 247 160 TC(mmol/L)5.20±1.12 5.00±1.02 1.912 TG(mmol/L)1.90±0.79 1.60±0.80 3.227*HDL-C(mmol/L)1.20±0.28 1.30±0.19 2.378*LDL-C(mmol/L)3.40±0.94 3.00±0.90 1.066 apoA1(g/L)1.00±0.18 1.10±0.23 2.940*組別 n冠心病組非冠心病組t 247 160 apoB(g/L)0.91±0.21 0.85±0.16 3.080*LP(a)(g/L)0.38±0.23 0.22±0.20 7.209**NHDL(mmol/L)3.99±1.11 3.72±0.92 2.559*log(TG/HDL-C)0.16±0.12 0.06±0.03 12.507*LP(a)/HDL-C 0.32±0.20 0.16±0.14 8.815**
2.4 血脂水平與冠脈病變相關分析 經Spearman相關分析表明 NHDL、log(TG/HDL-C)、LP(a)/HDLC比值與冠狀動脈病變程度、范圍、病變血管積分呈正相關,而血脂的單項指標中只有LP(a)、HDL-C與冠心病病變程度、范圍、積分相關,見表3。相關分析顯示,LP(a)/HDL-C 值比 NHDL 和 log(TG/HDL)與冠脈病變相關更密切。對與病變血管積分相關的血脂指標與病變血管積分進行線性回歸分析,與NHDL的(= 5.64+1.03 x)、log(TG/HDL-C)的(=8.84+5.68 x)相比,隨 LP(a)/HDL-C 的增加,其對病變血管積分影響最大( =7.25+9.08x)。其中為病變血管積分,x分別為 NHDL、log (TG/HDL-C) 和 LP(a)/HDL-C。
表3407 例患者冠脈造影結果與血脂的相關分析(rs)
致動脈粥樣硬化血脂異常表現為TG升高、HDL-C降低及體積小而密度高的LDL(sLDL)所占比例增高。Dobiasova等[3]研究表明 log(TG/HDL-C)可作為反映LDL顆粒直徑的一個間接指標,建議將此指標稱為血漿致動脈粥樣硬化指數(atherogenic index of plasma,AIP),AIP 與 LDL 顆粒直徑具有很好的相關性。本研究通過對AIP與冠狀動脈病變關系進行分析,結果顯示經冠脈造影證實的冠心病組血漿 log(TG/HDL-C)高于非冠心病組(P < 0.01),經相關分析表明冠狀動脈病變程度、范圍、積分均與患者的致動脈粥樣硬化指數水平呈正相關。在sLDL測定未普遍開展情況下,AIP較單項血脂測定反映了患者體內脂質代謝的綜合水平。
近來NHDL作為一個評價所有致動脈粥樣硬化顆粒(包括VLDL、LDL-C和IDL-C)中膽固醇水平的指標,在冠心病危險分層中具有非常重要的意義。目前流行病學研究和臨床試驗證實血清NHDL是一個比LDL-C更好的冠心病預測指標[4]。ATPⅢ推薦把NHDL稱為致動脈粥樣硬化膽固醇,并作為繼LDL之后降脂治療的第2個靶目標[5]。本研究顯示冠心病組NHDL高于非冠心病組(P<0.01),冠狀動脈病變程度、范圍、積分均與患者的血漿非高密度脂蛋白水平呈正相關。
LP(a)是一類特殊的脂蛋白顆粒,相當于修飾的LDL,其含有具有遺傳控制多態性的高度糖基化蛋白質,促進動脈粥樣硬化和血栓形成[6]。目前認為,LP(a)是冠心病的一個獨立危險因素,與組織基膜上的糖蛋白和膠原纖維蛋白結合后,與紊亂的脂質共同損傷血管內皮,導致內皮功能損傷。血漿LP(a)水平高低主要由遺傳因素決定,幾乎不受年齡、飲食、調脂藥物及環境的影響。HDL-C是血清脂類中唯一具有防止動脈粥樣硬化的脂蛋白,大量流行病學研究證實低HDL-C易患冠心病[7]。本研究發現血脂單項指標中只有LP(a)、HDL-C與冠狀動脈病變程度、范圍、積分均相關,因此本研究設計一個新的血脂代謝綜合指標血LP(a)/HDL-C,結果顯示冠心病組血LP(a)/HDL-C值高于非冠心病組(P<0.01)。冠狀動脈病變程度、范圍、積分與患者的血LP(a)/HDL-C值呈正相關,且對病變積分影響最大,可能作為預測冠狀動脈粥樣硬化的指標,并在一定程度上反映了冠脈病變損傷的程度,在冠心病的防治中可能具有應用價值。
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