七氟烷可替代丙泊酚用于成人麻醉誘導(dǎo)放置喉罩通氣道

徐 進(jìn) 周 彤 李 平 張 浩 桂小臣 呂國(guó)義

吸入誘導(dǎo)麻醉只適用于開放靜脈困難和配合欠佳的小兒患者，在成年患者中并不具有優(yōu)勢(shì)[1]。隨著對(duì)七氟烷研究的深入，誘導(dǎo)-維持全程吸入麻醉（VIMA）技術(shù)開始廣泛地應(yīng)用于接受各類手術(shù)的成年患者[2]。本研究旨在通過與丙泊酚靜脈誘導(dǎo)的比較，觀察七氟烷吸入誘導(dǎo)用于放置喉罩通氣道（LMA）的臨床效能和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ~Ⅱ級(jí)擇期行下肢骨科手術(shù)的患者80例，其中男52例，女28例，年齡21~56歲，體質(zhì)量46~83 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥胖（體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2），小口，近期有呼吸道感染發(fā)作，高血壓、哮喘病史患者。所有患者被隨機(jī)分為吸入誘導(dǎo)組（S組）和靜脈誘導(dǎo)組（P組），每組40例。2組患者的年齡、身高、體質(zhì)量和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食10 h，不使用任何術(shù)前藥。入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（NBP）、心電圖（ECG）和脈搏血氧飽和度（SpO2），開放上肢靜脈，以 15 mL/(kg·h)速度滴注復(fù)方乳酸鈉林格液。P組，患者接受靜脈誘導(dǎo)，采用靜脈靶控方法輸注丙泊酚（思路高TCI-Ⅰ），效應(yīng)室靶濃度設(shè)定為6 mg/L。S組，患者接受吸入誘導(dǎo)，用8%七氟烷預(yù)充麻醉回路，在患者呼氣末將面罩緊扣其面部，囑其以肺活量法進(jìn)行通氣，新鮮氣流量為6 L/min，揮發(fā)罐輸出濃度設(shè)定為8%，采用Ohema-Datex S/5（Instrumentarium Corp,Helsinki,Finland）監(jiān)測(cè)患者呼氣末七氟烷濃度，并通過調(diào)節(jié)新鮮氣流量和揮發(fā)罐輸出濃度以維持其4%的呼氣末七氟烷濃度。所有患者均采用開口試驗(yàn)判斷插入喉罩的適宜時(shí)機(jī)（下頜松弛，下推張口時(shí)患者無體動(dòng)反應(yīng)），由同一名麻醉醫(yī)師按標(biāo)準(zhǔn)操作方法插入LMA。若插入失敗，靜注丙泊酚0.5 mg/kg，加深麻醉后再試行插入LMA。

1.3 觀察項(xiàng)目 一名不參與麻醉操作的醫(yī)生獨(dú)立觀察患者誘導(dǎo)和插入LMA時(shí)不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括體動(dòng)、嗆咳、惡心、喉痙攣和呼吸暫停（呼吸動(dòng)作消失時(shí)間超過20 s）等，并記錄患者意識(shí)消失時(shí)間（從開始誘導(dǎo)給藥到患者呼之不能睜眼時(shí)間）、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（從開始誘導(dǎo)給藥到可以放置LMA時(shí)間）和放置LMA時(shí)間（從移去面罩到將LMA送達(dá)正確位置時(shí)間）。生命監(jiān)護(hù)儀以1 min間隔連續(xù)測(cè)量，記錄誘導(dǎo)前（T0）、插入 LMA 前即刻（T1）、插入 LMA 后 1 min（T2）、3 min（T3）和 5 min（T4）患者的 NBP、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率和SpO2。術(shù)后24 h，隨訪患者，了解其對(duì)麻醉誘導(dǎo)方法的滿意度（從誘導(dǎo)給藥開始）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析或t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。運(yùn)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者一般情況比較 （n=40）

2 結(jié)果

2.1 麻醉誘導(dǎo)和插入LMA的情況 P組患者達(dá)到意識(shí)消失的時(shí)間較S組患者明顯縮短（P<0.05），2組患者誘導(dǎo)時(shí)間、放置LMA時(shí)間及試插次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。2組患者一次試插成功均為39例（97.5%）。

表2 麻醉誘導(dǎo)和插入LMA的情況 （±s）

表2 麻醉誘導(dǎo)和插入LMA的情況 （±s）

觹P ＜ 0．05

組別 n P組S組t 40 40意識(shí)消失時(shí)間（s）56.3±9.1 72.9±15.5 3.800 2*誘導(dǎo)時(shí)間（s）261.7±15.3 257.1±16.7 1.616 8放置LMA時(shí)間（s）33.6±6.7 35.1±9.2 0.833 6試插次數(shù)（次）1.03±0.16 1.05±0.22 0.465 0

2.2 2組患者在麻醉誘導(dǎo)和插入LMA時(shí)發(fā)生的不良反應(yīng) P組患者中呼吸暫停的發(fā)生率顯著高于S組患者（P<0.05），見表3。所有患者在試驗(yàn)期間均未出現(xiàn)低氧血癥。

表3 麻醉誘導(dǎo)和插入LMA時(shí)發(fā)生的不良反應(yīng) 例（%）

2.3 2組患者誘導(dǎo)過程中各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2的比較 誘導(dǎo)后，P組患者的MAP較誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值明顯下降，但隨著LMA的插入，其MAP值可迅速恢復(fù)。試驗(yàn)期間，S組患者的MAP和HR都未出現(xiàn)顯著改變，見表4。

表42 組患者誘導(dǎo)過程中各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 、SpO2的比較 （n ＝ 40s）

表42 組患者誘導(dǎo)過程中各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 、SpO2的比較 （n ＝ 40s）

觹P ＜ 0．05

項(xiàng)目MAP（mm Hg）HR（次/min）SpO2 1.09組別P組S組P組S組P組S組T0T1T2T3T4F組間 F組內(nèi) F交互83±11 80±10 76±10 77±6 0.98±0.02 0.98±0.01 65±17 76±13 73±8 79±11 0.99±0.01 0.99±0.01 81±13 82±11 78±12 78±10 0.99±0.02 0.99±0.01 80±10 80±7 76±9 77±8 0.99±0.01 0.99±0.00 80±9 78±10 75±11 78±9 0.98±0.01 0.99±0.01 1.286.76*0.98 1.151.381.43 1.462.12

3 討論

LMA是目前臨床上廣泛使用的一種簡(jiǎn)易聲門上通氣道裝置。盡管在操作中，其對(duì)氣道的刺激遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于氣管導(dǎo)管，但成功插入LMA仍離不開適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋援a(chǎn)生一定程度的肌松，并有效地消除機(jī)體的氣道反射。關(guān)于適合成人放置LMA的理想麻醉誘導(dǎo)方法，麻醉醫(yī)師的意見并不一致[3-4]。

靜脈注射丙泊酚可迅速完成麻醉誘導(dǎo)，產(chǎn)生良好的氣道反射抑制，一直被視為適宜放置LMA的“標(biāo)準(zhǔn)”麻醉方法。研究顯示，放置LMA的丙泊酚靜脈注射劑量為2.5～3.0 mg/kg，靶控給藥劑量為3.14～4.30 mg/L[1,5]。本研究選擇6.0 mg/L的效應(yīng)室靶控濃度給藥，97.5%的患者能一次順利完成喉罩放置，體動(dòng)、咳嗽和惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生率較低。然而，盡管采用靶控給藥，避免了血藥濃度的快速上升，但與既往研究相同，誘導(dǎo)后患者仍出現(xiàn)了明顯的呼吸和循環(huán)功能的抑制，MAP下降，出現(xiàn)呼吸暫停的比率高達(dá)72.5%。

七氟烷是新一代鹵族強(qiáng)效吸入麻醉藥，無特殊氣味，無呼吸道刺激性，血?dú)夥峙湎禂?shù)0.63，誘導(dǎo)、蘇醒迅速，適合麻醉誘導(dǎo)和維持，具有許多丙泊酚麻醉無可比擬的優(yōu)點(diǎn)[6]。Kodaka等[5]證實(shí)，臨床滿足LMA放置的七氟烷半數(shù)有效劑量（ED50）是（2.36±0.22）%。本研究選擇在七氟烷呼氣末濃度達(dá)到4.0%的條件下放置LMA，由于濃度較高，一次試插成功39例，高于既往研究的結(jié)果。期間，患者不良反應(yīng)的發(fā)生并沒有明顯增加，循環(huán)功能狀態(tài)穩(wěn)定，呼吸暫停的發(fā)生率為15%，較丙泊酚誘導(dǎo)明顯降低。

本研究采用肺活量法完成吸入誘導(dǎo)，盡管2組達(dá)到滿意插入LMA的誘導(dǎo)時(shí)間相近，但七氟烷組患者意識(shí)消失的時(shí)間較丙泊酚組延長(zhǎng)了約21 s。然而，既往的許多研究都認(rèn)為，兩種方法誘導(dǎo)患者意識(shí)消失的時(shí)間相同[3，7]。造成這種差異的原因可能與患者因緊張、恐懼或不習(xí)慣，而不能很好地維持肺活量通氣有關(guān)。研究顯示，較之潮氣量通氣法，肺活量通氣法吸入誘導(dǎo)速度明顯加快，誘導(dǎo)質(zhì)量也顯著改善[8]。

總之，七氟烷誘導(dǎo)能產(chǎn)生滿意的LMA放置條件，與丙泊酚靜脈誘導(dǎo)相比更有利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少呼吸暫停的發(fā)生，是放置LMA較理想的麻醉誘導(dǎo)方案。

（本文承蒙天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科王國(guó)林教授審閱，特此致謝！）

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