糖尿病視網膜增殖膜應用抗VEGF因子后組織病理學觀察

胡博杰 劉新玲 李筱榮 宋文靜

增殖性糖尿病視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy,PDR）作為糖尿病嚴重并發癥之一已成為糖尿病患者致盲的首位原因[1]。全視網膜光凝和玻璃體切割手術是治療PDR的有效手段，由于增殖膜與視網膜粘連緊密，玻璃體切割術中剝膜時纖維血管膜出血，影響手術視野，增加手術時間，并且也是術后玻璃體腔復發性積血的主要原因之一[2]。目前研究表明眼內新生血管形成與血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）關系密切[3]，該因子可特異性作用于血管內皮細胞，是導致眼內新生血管形成最為直接的因子。本研究通過觀察應用抗VEGF因子后糖尿病視網膜增殖膜的組織病理學變化，探討抗VEGF因子在糖尿病視網膜病變手術中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—6月在天津醫科大學眼科中心擬行手術治療的PDR患者24例（26眼），其中男13例，女 11 例，年齡 28～65 歲，平均（51．2±8．1）歲，平均血糖（9．69±2．33）mmol/L，均為 2 型糖尿病，發病時間 4~26 年，平均（11.48±5.72）年。本研究經天津醫科大學醫學倫理委員會批準，并在患者及家屬簽署知情同意書的前提下完成。

1.2 藥品與試劑 Avastin（Genentech美國），HE染色用試劑購自北京中杉金橋公司。

1.3 研究分組 術前隨機分為2組，對照組（13眼）直接行玻璃體切割術，研究組（13眼）于玻璃體腔內注射抗VEGF因子（Avastin）10 d后行玻璃體切割術。

1.4 手術方法 手術由同一位醫師完成。常規三通道玻璃體切割手術，如晶狀體混濁影響手術操作時，先行超聲乳化術摘除晶狀體，術中切除全部玻璃體，較厚及廣泛的增殖膜則先從視盤表面挑起，逐步分離，自增殖膜下剪斷與視網膜之間較粗的新生血管連接,當血管弓上形成的厚膜與視網膜緊密連接不能剝除時，盡量尋找膜之間的橋狀連接，將膜切斷切碎解除牽引，留下孤島狀的碎膜,用剝膜針挑起纖維血管性的視網膜前膜，用玻璃體剪剪除游離前膜，剪斷與視網膜血管的聯系，再用玻璃體鑷取出，標本取出后立即放入10%福爾馬林固定液固定。根據術中情況選擇眼內氣液交換，全視網膜光凝，硅油或氣體填充，術畢，抗生素眼膏點眼，包扎。

1.5 標本制作方法 增殖膜常規脫水，浸蠟，石蠟包埋。制成2 μm厚的連續石蠟切片，常規HE染色，光學顯微鏡下觀察，數碼相機拍照。每個標本40倍光鏡下隨機抽取5個視野，分別計數視野中新生血管數目、血管內皮細胞數目及原始組織細胞數目，取其均值。

1.6 統計學方法 采用SPSS 11.0進行統計學處理，計量資料數據以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

光鏡下觀察糖尿病視網膜增殖膜由膠原等細胞外基質以及不同形態的細胞構成，有多個新生血管散在分布。根據細胞形態，可見大量的組織細胞及成纖維細胞樣細胞，少量的血管內皮細胞和淋巴細胞。

對照組增殖膜表面可見大量新生血管芽，膜內新生血管的構成多由數層內皮細胞圍繞而成，為較規則圓形，細胞核較大、淡染，核質較疏松，部分細胞尚可見深染核仁，見圖1。研究組增殖膜中，基質成分明顯增多，新生血管形狀不規則，多由1個或幾個單層血管內皮細胞圍繞而成，內皮細胞細長形，核橢圓較小，深染無核仁，見圖2。研究組增殖膜中還可見大量異物巨細胞包繞的類圓形結構，中央為均質淡染，周圍圍繞大量異物巨細胞，胞漿相互融合，核大呈橢圓形，淡染，部分可見核仁，見圖3。

研究組的新生血管數目、血管內皮細胞數目及原始組織細胞數目均低于對照組，差異有統計學意義（P ＜ 0．05），見表 1。

表1 研究組和對照組各觀察指標比較 （個，±s）

表1 研究組和對照組各觀察指標比較 （個，±s）

觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01

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3 討論

VEGF是血管內皮細胞的多肽類生長因子，在血管生成過程中起中心調控的作用，被公認為新生血管發生的最關鍵細胞啟動因子[4]。研究證明，PDR患者眼內VEGF水平顯著增高，能導致視網膜新生血管形成，從而引發一系列嚴重的眼內病理改變[5]。抗血管內皮生長因子制劑Bevacizumab，即Avastin，是近年來出現的一種新型血管生成靶向性治療藥物[6]。作為一種新型的重組人源化單克隆抗體，Avastin可與VEGF的受體結合，抑制VEGF的生物活性，從而抑制新生血管的生成[7]。美國芝加哥召開的第15屆美國眼科學會（AAO）年會首次報道針對新生血管性眼病進行玻璃體腔注射Bevacizumab，研究顯示，注射后可以產生快速的生物學效應，新生血管在短期內明顯減少，同時該藥具有較好的耐受性且無明顯的不良反應[8]。

Yeh等[9]研究表明在糖尿病視網膜病變手術中注射Avastin后增殖膜的新生血管減退或消失，出血減少，加速手術的進程，同時術后再出血的情況也減少。本研究中的組織病理切片可見，注射Avastin后的增殖膜中新生血管多由1~2個或幾個單層血管內皮細胞圍繞而成，內皮細胞細長形，核橢圓較小，深染無核仁,表明新生血管明顯減退萎縮,與臨床觀察相符。同時還觀察到注射Avastin后的增殖膜中有大量異物巨細胞包繞的類圓形結構，考慮可能是因機體將注射的Avastin視為異物，產生的包裹異物炎癥反應所致。這也提示雖然Avastin已經在國內外臨床中有廣泛的應用,且取得相當的治療效果,但是仍可能存在一定的炎癥反應,導致嚴重后果，值得臨床關注。

筆者發現注射Avastin后的增殖膜中基質成分明顯增多的同時,膜中纖維組織也有增加，在臨床中也觀察到注射Avastin后在新生血管減少的同時，增殖膜的數量和范圍有增加的趨勢，提示Avastin可能在抑制VEGF水平的同時也使眼內其他因子水平發生變化，導致增殖膜的纖維化程度加強，有待進一步研究。

[1]高立新,張薇.增殖性糖尿病視網膜病變的玻璃體手術治療[J].中國實用眼科雜志,2005，23(1):55-59.

[2] 姜燕榮，陶勇，黎曉新,等.玻璃體手術治療增生型糖尿病視網膜病變544眼療效分析[J].中國糖尿病雜志,2007,15(7):392-394.

[3] Iliev ME,Domig D,Wolf-Schnurrbursch U,et al.Intravitreal bevacizumab(Avastin)in the treatment of neovascular glaucoma[J].Am J Ophthalmol,2006,142(6):1054-1056.

[4] Yi WH,Wei RL,Cai JP,et al.The exp ression and significance of VEGF and TGF2β1 in orbital cavernous hemangiona[J].Int J Ophthalmol 2004,4(2):247-249.

[5] Avery RL,Pearlman J,Pieramici DJ,et al.Intravitreal bevacizumab(Avastin)in the treatment of proliferative diabetic retinopathy[J].Ophthalmology,2006,113(10):1695-1705.

[6] Cohen AF，Van Bronswijk H.New medications：bevacizumab[J].Ned Tijdschr Geneeskd,2006,150(40)：2194-2195.

[7] Garg S,Brod R,Kim D,et al.Retinal pigment epithelial tears after intravitreal bevacizumab injection for exudative age-related macular degeneration [J].Clin Experiment Ophthalmol,2008,36(3):252-256.

[8] Nguyen QD,Shah SM,Hafiz G,et al.A phase I trial of an IV-administered vascular endothelial growth factor trap for treatment in patients with choroidal neovascularization due to age-related macular degeneration[J].Ophthalmology,2006,113(9):1522.e1-1522.e14.

[9] Yeh PT,Yang CM,Lin YC,et al.Bevacizumab pretreatment in vitrectomy with silicone oil for severe diabetic retinopathy[J].Retina,2009,29(6):768-774.