青春期女性生殖道惡性腫瘤39例回顧分析

胡元晶薛鳳霞

女性生殖道惡性腫瘤多發生于中老年婦女，青春期發病者相對罕見。青春期是少女生長發育、第二性征出現的關鍵時期，青春期少女的生殖道腫瘤有其特殊性，恰當的診治關系到患者的生存預后及生存質量。本研究回顧了天津市中心婦產科醫院10余年診治的青春期生殖道惡性腫瘤39例患者情況，對其臨床病理特征、治療和預后加以分析，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 1997年1月—2008年10月天津市中心婦產科醫院收治的13～19歲女性生殖道惡性腫瘤患者39例，均為首診，臨床病理資料完整。39例青春期患者占同期收治的婦科惡性腫瘤患者總數（3 482例）的1.1%。患者平均年齡16.7（13～19）歲，均已月經來潮。其中卵巢惡性腫瘤26例，子宮體或宮頸惡性腫瘤6例，妊娠滋養細胞腫瘤（GTN）6例，盆腔惡性纖維瘤1例。除GTN外其他腫瘤均經病理證實，按照國際婦產科聯盟FIGO（2004年）標準進行分期。

1.2 研究方法 對39例患者的年齡、臨床癥狀、發病部位、病理學特征、治療及預后進行分析，了解青春期生殖道惡性腫瘤的特征及診治要點。

2 結果

2.1 卵巢惡性腫瘤臨床病理特點及治療 26例中，Ⅰa～Ⅰc期11例，Ⅱb期3例，Ⅱc期2例，Ⅲc期3例，未行完整分期手術7例。所有患者均行手術治療，全部生殖細胞腫瘤、4例Ⅰ期（1例Ⅰa期，3例Ⅰc期）上皮性癌和1例顆粒細胞瘤保留了生育功能。其中2例未成熟畸胎瘤因囊腫扭轉急癥行卵巢腫物剔除術，術后患者拒絕再次分期手術。所有患者術后均追加化療4～6周期，其中生殖細胞腫瘤化療方案為順鉑＋長春新堿＋博來霉素（BVP）或順鉑＋鬼臼素＋博來霉素（BEP）。上皮性卵巢癌為順鉑＋環磷酰胺（PC）或泰素＋卡鉑（TC）方案。1例Ⅱc期顆粒細胞瘤為BEP方案。1例卵巢B細胞惡性淋巴瘤患者，雙卵巢受累，術后予以鹽酸吡柔比星＋環磷酰胺＋長春新堿＋潑尼松（CHOP）方案化療。組織類型及手術方式描述如下：生殖細胞腫瘤中無性細胞瘤8例，其中2例一側附件切除術（USO），2例USO＋分期，4例USO＋腫瘤細胞減滅術；卵黃囊瘤5例中，1例USO，2例USO＋分期，2例USO＋腫瘤細胞減滅術；未成熟畸胎瘤5例中，2例USO＋分期，2例囊腫剔除，1例USO；胚胎癌1例，USO＋分期；混合性生殖細胞瘤1例，USO＋腫瘤細胞減滅術。上皮性腫瘤中，黏液性囊腺癌、交界腫瘤惡變、漿液性囊腺癌、漿黏液混合癌各1例，均進行USO+分期。另外，幼年型顆粒細胞瘤1例，采用USO+腫瘤細胞減滅術。惡性B細胞淋巴瘤1例，采用全子宮+雙附件切除術。

2.2 其他腫瘤臨床病理特點及治療

2.2.1 子宮腫瘤 3例子宮內膜癌患者均首先按照青春期功能性子宮出血保守治療，歷經5個月、4年和6年治療無效，且B型超聲波提示內膜增厚或宮腔光團，行子宮內膜活檢確診。子宮體腺肉瘤和低度惡性子宮內膜間質肉瘤（low-grade ESS）術前B型超聲診斷為子宮肌瘤，因腫物較大擬行子宮肌瘤剔除術，術中肉眼觀察腫瘤似惡性，經冰凍病理檢查證實為惡性腫瘤，見表1。

表1 子宮腫瘤病理分型、分期、治療及生存

2.2.2 GTN 6例中絨毛膜癌1例，18歲，Ⅲ期（10分），肺轉移，采用 5-氟尿嘧啶（5-FU）+放線菌素 D（ACT-D）方案化療。其余5例均為侵襲性葡萄胎，年齡16～19歲；Ⅰ期2例（10分），Ⅱ期1例（6分），Ⅲ期2例（分別為 6和12分）；2例肺轉移，1例陰道轉移，2例無轉移；無轉移患者采用5-FU方案化療，轉移者采用5-FU+ACT-D方案化療。1例患者因葡萄胎清宮術后拒絕化療及隨訪，再次就診時廣泛肺轉移、呼吸循環衰竭，無治療時機很快死亡。其余5例均存活。

2.2.3 其他 盆腔惡性纖維瘤1例，術中發現腫瘤廣泛侵犯膀胱等周圍臟器，行腫物姑息切除術，術后予以CHOP方案化療。

2.3 隨訪及預后 39例患者2例失訪，平均隨訪59.7（8～146）個月，5年生存率86.0%（壽命表法）。5例患者死亡，均發生于診斷后2年內。死亡患者包括Ⅳ期子宮內膜低分化腺癌、卵巢惡性淋巴瘤、盆腔惡性纖維瘤、侵襲性葡萄胎和宮頸橫紋肌肉瘤各1例。2例僅行卵巢腫物剔除術并追加化療的患者，分別隨診26和105個月，無復發。4例僅行患側附件切除者，1例失訪，3例無瘤存活。隨訪28例未行根治性手術治療的患者，26例停止化療6個月后月經周期恢復正常，其中2例月經稀發。

3 討論

3.1 青春期婦科惡性腫瘤臨床特點 青春期女性生殖道惡性腫瘤并不多見。本研究中也發現青春期惡性腫瘤僅占同期收治的女性生殖道惡性腫瘤的1.1%。青春期女性生殖道惡性腫瘤主要為卵巢腫瘤。卵巢腫瘤因癥狀隱匿，部分患者就診時腫物已較大，本組有5例因腫物巨大術中不得不應用針刺抽取腫物內容物以縮小腫物，增高了臨床分期。因而少女出現腹脹、腹痛及腹圍增加等不典型癥狀時，應積極應用體格檢查及輔助檢查以盡可能早期診斷。

少女子宮內膜癌極其罕見，僅見個別病例報道[1-2]，多數少女不正常陰道出血均按青春期功血治療，通常不行陰道檢查或子宮內膜活檢，輔助檢查亦缺乏特異性表現，因而很難早期發現。本組1例Ⅳ期子宮內膜癌患者已有6年月經紊亂病史，并一直按功血保守治療。對于經保守治療效果不滿意的青春期功血患者，應警惕子宮內膜癌的可能，必要時予以子宮內膜活檢，以便早期診斷。多囊卵巢綜合征反復陰道不規則出血且超聲提示子宮內膜增厚者，也應警惕子宮內膜癌的發生。

3.2 治療與預后 青春期是女性身體生長、生殖分泌系統發育成熟以及第二性征形成的重要階段,生殖道惡性腫瘤治療方案的選擇既要考慮到治療的徹底性同時也要盡量保留卵巢功能和生育功能，提高患者的生存質量。卵巢生殖細胞腫瘤具有高度化療敏感性,即使是晚期腫瘤也能獲得較好的生存預后,所以對所有臨床期別的生殖細胞惡性腫瘤,標準的治療方案是保守性手術輔以術后BVP或BEP方案化療。Lee等[3]報道134例卵巢惡性生殖細胞腫瘤經保守手術及術后BEP為主的化療，5年生存率達96.7%，22例妊娠，17例正常分娩，5例流產。Nishio等[4]的研究亦得到了相似的結論。本組20例惡性生殖細胞腫瘤患者均接受了保留生育功能手術及BEP或BVP輔助化療，獲得較好的生存預后。其中6例因急癥手術未行冰凍病理檢查，僅行患側附件切除甚至腫物剔除，術后拒絕再次分期手術故予以化療，除1例失訪外，均無瘤存活。化療可否作為替代惡性生殖細胞腫瘤二次分期手術的另一個選擇，尚需更多病例證實。

青春期女性生殖道惡性腫瘤發生率低，但對于出現腹脹、不規則陰道出血患者應及時行影像學檢查，必要時活檢。隨著化療的進展，青春期患者預后得到顯著改善。早期上皮性腫瘤保留生育功能、Ⅰ期子宮內膜癌保留卵巢功能的治療效果尚需多中心、大樣本對照研究的進一步證實。

[1] 余美佳,段振林,張家文,等.青春期子宮內膜癌1例報告[J].2007，22(3):278-279.

[2] 邢榮格,郭效忠,高遠，等.青春期子宮內膜透明細胞癌1例[J].臨床與實驗病理學雜志，2007，23(5):634-635.

[3] Lee KH,Lee IH,Kim BG,et al.Clinicopathologic characteristics of malignant germ cell tumors in the ovaries of korean women:a Korean Gynecologic Oncology Group Study[J].Int J Gynecol Cancer,2009，19(1):84-87.

[4] Nishio S,Ushijima K,Fukui A,et al.Fertility-preserving treatment for patients with malignant germ cell tumors of the ovary[J].J Obstet Gynaecol Res，2006 ，32(4):416-421.