血清尿酸水平與冠狀動脈病變程度的關系

黃曉英 劉克強 齊 新 賈文軍 趙春杰 尹浩曄

多項臨床研究證實血清尿酸（serum uric acid，SUA）水平與人群心血管事件及全因死亡率獨立相關[1-2]，但SUA是否為冠心病（coronary artery disease，CAD）的獨立危險因素仍有爭議。近年來有關SUA水平與冠狀動脈粥樣硬化病變程度相關性有一些報道[3-5]，冠脈病變程度通常采用冠狀動脈病變支數或 Gensini評分（Gensini score，GS）量化，但研究結果不全一致。現就我院冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）資料，通過分析SUA與CAG確診的CAD、冠狀動脈病變支數以及GS積分的關系，探討SUA水平與CAD以及冠狀動脈病變程度的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 抽取我院2005年1月—2009年10月行CAG患者共474例。入選標準：（1）以胸痛、胸部不適為主訴首次入院，需行CAG明確冠心病診斷。（2）已明確冠心病，需要評價冠狀動脈狹窄部位和病變程度并行進一步干預。（3）需要評價治療效果與冠脈粥樣硬化進展和轉歸。（4）已簽署知情同意書。排除標準：心肌病、心力衰竭、重度急慢性感染、急慢性肝腎功能損害、痛風及其他結締組織疾病以及服用降尿酸藥物的患者。入選患者年齡29～81歲，平均（59．46±9．97）歲，其中男 323 例（68．1%），年齡 35～81 歲，平均（58．28±9．99）歲，女 151 例（31．9%），年齡 29～80 歲，平均（62．00±9．45）歲，男女患者之間年齡比較差異有統計學意義（t＝3．842，P ＜0．05）。經 CAG 確診 CAD 患者 366 例（77．22%），非CAD患者108例（22．78%）。

1.2 診斷標準 （1）CAD：CAG顯示≥1支冠狀動脈狹窄部位管腔直徑較臨近正常管腔直徑減少≥50%。（2）高尿酸癥（HUA）：根據我國無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議男性＞420 μmol/L，女性＞357 μmol/L。（3）高血壓病（EH）：根據美國JNC－VII指南標準確診為EH或有明確EH病史患者。（4）2型糖尿病（T2DM）：根據中國2型糖尿病防治指南確診為T2DM或有明確T2DM病史。（5）吸煙史：正在吸煙，每天吸煙≥1支，連續吸煙1年以上。（6）根據指南標準[6]定義高總膽固醇（TC）、高三酰甘油（TG）、高低密度脂蛋白膽固醇（LDL－c）、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL－c）。

1.3 研究方法

1.3.1 CAG方法及評定標準 （1）CAG方法由心內科醫師采用Judkins法行選擇性CAG和結果評定。（2）冠狀動脈病變支數。CAG顯示冠狀動脈狹窄直徑≥50%病變累及主要冠狀動脈的支數。主要冠狀動脈包括左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脈（RCA），累及左主干時以同時累及LAD和LCX計算。（3）Gensini評分方法[7]。冠狀動脈管腔狹窄程度評分：冠狀動脈狹窄部位與臨近正常管徑比較，管徑減少百分比 25%、50%、75%、90%、99%、100%，分別評分為1、2、4、8、16、32分。冠狀動脈病變血管的權重系數：LM 為 5，LAD 近段和 LCX 近段為 2．5，LAD 中段為 1．5，LAD遠段、RCA、LCX 中遠段、左室后側支（PL）和鈍緣支（OM）均為1，其他小分支為0．5。評分方法為冠狀動脈管腔狹窄程度評分乘以病變血管權重系數，最后積分為各支病變血管積分之和。

1.3.2 分組方法 （1）根據CAG診斷分為CAD組和非CAD組。（2）根據冠狀動脈病變支數分為0支、1支、2支、3支病變組。（3）根據SUA水平四分位數將患者分為4組，第1組（＜241．88 μmol/L）、第 2 組（241．89～293．85 μmol/L）、第 3 組（293．86～358．82 μmol/L）和第 4 組（＞358．83 μmol/L）。

1.3.3 生化指標檢查 SUA、TC、TG、HDL-c、LDL-c、載脂蛋白（Apo）AⅠ、ApoB、ApoAⅠ/ApoB（A/B）、尿素、肌酐均為全自動生化系統檢測（美國雅培Ci8200模塊－生化檢測系統）。

1.4 數據處理和統計分析 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理。計數資料用例（%）表示，組間比較用χ2檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩樣本均數的比較采用獨立樣本t檢驗，多個樣本均數間比較用單因素方差分析，兩兩比較用SNK－q檢驗。SUA水平和GS的相關分析應用Spearman秩相關。危險因素分析用多元Logistic回歸分析。P＜0．05為差異或相關性具有統計學意義。

2 結果

2.1 CAD組和非CAD組一般臨床資料比較 CAD組男性、EH、T2DM、吸煙史、高 TC、高 TG、低 HDL-c、高LDL-c百分比以及年齡、ApoB、肌酐水平均高于非 CAD 組（P ＜ 0．05或 P ＜ 0．01），CAD 組 ApoAⅠ、A/B低于非CAD 組（P＜0．01），飲酒史、CAD 家族史百分比以及尿素水平在2組間差異無統計學意義（P ＞0．05），見表 1。

表1 CAD組和非CAD組一般臨床資料比較

2.2 CAD組和非CAD組SUA水平及HUA百分比比較 CAD組總體SUA水平、HUA百分比明顯高于非CAD組，差異有統計學意義（P＜0．01）。亞組分析男性CAD組HUA百分比高于非CAD組，差異有統計學意義（P＜0．05），但SUA水平在2組間差異無統計學意義；女性CAD組SUA水平和HUA百分比均高于非CAD組，差異有統計學意義（P＜0．01），見表 2。

表2 CAD組和非CAD組SUA水平及HUA百分比比較

2.3 SUA四分位組間CAD患病率比較 CAD患病率在4組間差異有統計學意義（P＜0．01），第3組、第4組分別與第1組、第2組比較差異具有統計學意義（P＜0．01）；第1組與第2組、第3組與第4組之間CAD患病率差異無統計學意義（P＞0．05），見表3。

表3 SUA四分位組間CAD患病率比較

2.4 CAD危險因素分析 經Logistic多因素回歸分析提示HUA、男性、年齡、T2DM、吸煙史、高LDL-c、低HDL-c均為經CAG確診的CAD的危險因素，見表4。

表4 CAD危險因素的Logistic分析

2.5 SUA水平和Gensini評分的關系 474例患者GS為0~212分，中位數M=32,P25=7,P75=65。Spearman秩相關分析顯示SUA與GS呈正相關（r＝0．270，tr＝ 6．136，P ＜ 0．01）。性別分組后，男性、女性組 SUA 和 GS間均存在正相關性 （r＝ 0．171，tr＝3．109，P ＜ 0．01；r＝ 0．298，tr＝ 3．821，P ＜ 0．01）。

2.6 SUA水平與冠狀動脈病變支數的關系 冠狀動脈病變1支、2支、3支組SUA水平均高于0支組（P＜0．05），但 1支、2支、3支組間 SUA 水平差異無統計學意義（P＝0．739）。性別分組后，女性冠狀動脈病變1支、2支、3支組SUA水平高于0支組（P＜0．05），但 1 支、2 支、3 支組間 SUA 水平差異無統計學意義（P＝0．743），男性不同冠狀動脈病變支數組間SUA水平差異無統計學意義（P＞0．05），見表5。

表5 SUA水平與冠狀動脈病變支數的關系（μmol/L，±s）

表5 SUA水平與冠狀動脈病變支數的關系（μmol/L，±s）

觹觹P ＜ 0．01

總體 男性 女性支數n n n 0支1支2支3支F 108 114 125 127 SUA 267.59±73.97 312.89±85.71 317.57±83.92 321.28±99.92 9.325**46 78 98 101 SUA 298.28±72.74 323.95±85.79 324.54±85.71 326.13±102.94 1.168 62 36 27 26 SUA 244.82±66.76 288.92±81.62 292.24±73.05 302.41±86.42 5.355**

3 討論

MONICA/KORA 研究證實中年男性HUA與心血管疾病終因死亡率獨立相關[1]。AMORIS試驗研究顯示健康老年及中年人群隨著SUA水平增高，AMI患病率逐漸增加[2]。Okura等[8]研究顯示冠狀動脈狹窄患者HUA是CAD患者心血管事件死亡率的獨立預測因子，而ARIC試驗研究表明SUA和CAD無相關性[9]。本研究表明CAD患者HUA百分比和SUA水平均高于非CAD患者，在納入性別、年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、高總膽固醇、高LDL-c、低HDL-c危險因素后，經Logistic回歸分析表明HUA是CAD的危險因素。另外，Bickel等[10]研究證實CAD患者病死率在SUA水平最低四分位時顯著低于最高四分位。本研究顯示SUA水平處于最低四分位患者與SUA處于最高四分位的患者比較，冠心病患病率從65.3%增加到88.1%。CAD患病率在SUA水平正常高值水平時也明顯高于SUA在最低四分位時。因此推論SUA在HUA水平和SUA正常高值水平與冠心病均有相關性。然而，本研究由于樣本量有限，且男女性別例數差異較大，關于SUA是否為CAD的獨立危險因素仍需進一步研究。

目前SUA水平與冠狀動脈病變程度的關系尚不確定。Fazliolu等[3]證實穩定型心絞痛患者SUA水平和GS具有高度相關性，SUA水平是反映冠狀動脈病變程度的可靠生物指標。而Gur等[4]通過研究CAD患者SUA水平和GS的相關性證實SUA水平與CAD冠狀動脈病變程度無相關性。本研究結果顯示SUA水平和GS呈正相關，隨著SUA水平增高，冠狀動脈病變程度加重，因此推論SUA水平與CAD冠狀動脈病變程度有一定的相關性。另外，本研究顯示1支、2支、3支冠脈病變患者SUA水平明顯高于0支冠脈病變患者，冠脈病變1支、2支、3支組間SUA水平差異無統計學意義。SUA與2種冠脈病變程度量化指標的相關性差異可能與以上2種量化指標的靈敏度不同有關，GS較單純根據冠狀動脈病變支數分組能更加準確反應冠脈病變嚴重程度。

SUA促發冠心病的確切機制可能有以下幾點：（1）HUA時尿酸微結晶析出沉積于血管壁，誘發炎癥反應，刺激動脈粥樣硬化斑塊形成，此作用可能是SUA與白細胞、中性粒細胞、C反應蛋白等炎癥因子的相互作用所致[11]。（2）SUA通過增加LDL－c氧化和脂質過氧化促進血小板黏附、聚集。（3）SUA可通過拮抗內皮細胞增值以及損傷內皮細胞生成NO從而影響內皮細胞功能[12]。SUA促發冠心病的機制仍需進一步研究。

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