三種代謝綜合征診斷標準在急性非栓塞性缺血性腦卒中患者中應用的比較

陜西省人民醫院神經內科(西安 710068) 李 偉 劉 鳴 宋允章 楊 謙 陳 巖 吳 波

代謝綜合征(Metabolic syndrome,MS)是多種代謝危險因素在個體內聚集狀態,增加心腦血管病和糖尿病的發生率和病死率[1]。 2001年,美國國家膽固醇教育綱要-成人治療指南Ⅲ(Adult treatment panel III,ATPⅢ )制定了適合臨床實踐的 MS診斷標準,2005年又做了修訂[2]。2005年國際糖尿病聯盟(International diabetes federation,IDF)制定了一個新的標準[3],采用 ATPⅢ診斷標準中的五個組分,但高腹圍和高血糖的界值與 ATPⅢ標準不同。2004年中華醫學會糖尿病學分會[4](Chinese diabetes society,CDS)提出中國人的 MS診斷標準,該標準與其他標準的差異主要是,對肥胖、高血壓和糖代謝異常的界值不同。

目前關于 MS患病率的研究多是基于人群的。采用不同的診斷標準研究不同人群,MS的患病率為 9%～25%[5,6]。調查腦卒中患者的研究較少[7]。我國腦卒中患病率高于心臟病[8],危險因素與西方人群不盡相同[9]。本研究基于成都卒中數據庫,采用 ATPⅢ、IDF和 CDS的 MS診斷標準,調查中國急性非栓塞性缺血性腦卒中(Acute nonembolic ischemic stroke,ANIS)患者 MS的發生率,并比較三種標準對 ANIS患者 MS診斷的一致性,探討適合中國患者的 MS診斷標準。

對象和方法

1 對象 前瞻性登記 2006年3月至 2008年3月于四川大學華西醫院神經內科連續入院的、發病至入院時間≤24h的腦卒中患者。共納入急性缺血性腦卒中患者 576例,其中 ANIS患者有 342例(59.4%);男 214例 (62.6%),女 128例(37.4%);年齡范圍 31～95歲 ,平均 66.75± 12.57歲。

2 方法

2.1 登記方法:由神經專科醫師經統一培訓后填寫卒中登記表。詳盡的收集臨床資料和實驗室檢查。

2.2 診斷和排除標準:腦卒中的診斷根據 WHO標準[10]。栓塞性缺血性腦卒中的診斷:基于病史、神經系統和心臟檢查以及實驗室檢查。三個代謝綜合征的診斷標準見表 1。排除短暫性腦缺血發作(TIA)、蛛網膜下腔出血、腦出血和腦栓塞,或最后診斷為其它疾病者。

表1 代謝綜合征的三個診斷標準 ATPⅢ(2005)

3 統計學方法 所有資料的統計學分析均使用SPSS13.0軟件包,P＜0.05定義為有統計學意義。

結 果

1 兩性 MS組分比較 采用 CDS標準診斷出ANIS患者有 MS共 86例(25.1%),其中男 50例(23.3%),女 36例(28.1%)。兩者比較差異無統計學差異(P＞ 0.05)。 兩性有 MS患者在肥胖、血脂異常、高血壓以及糖代謝異常方面的發生率沒有統計學差異(P均＞ 0.05),見表 2。

表2 CDS診斷的 MS及其各成分 [例(%)]

2 三種標準診斷的 MS患者臨床特點比較 采用 CDS、IDF與 ATPⅢ標準診斷的 ANIS患者 MS發生率分別為 25.1%(86/342)、33.3%(114/342)、38.0%(130/342)。有 MS的 ANIS患者各代謝異常組分之間的差異沒有統計學意義(P均＞0.05,見表 3)。

表3 三種標準診斷的 MS患者間臨床特點比較

3 CDS與 IDF標準診斷的 MS患者的臨床特點比較 共有 66個 ANIS患者符合兩種 MS標準(CDS、IDF);48個患者符合 IDF標準但不符合 CDS;20個患者符合 CDS但不符合 IDF標準。三組的體重指數和腹圍差異有統計學意義(P＜0.05)。符合兩種標準患者的甘油三酯水平高于僅符合 IDF但不符合CDS的患者(P＜0.05)。僅符合 CDS但不符合 IDF標準患者的血糖水平高于僅符合 IDF但不符合 CDS患者的(P ＜ 0.05),見表 4。

表4 CDS與 IDF標準診斷的 MS患者的臨床特點

4 三種診斷標準一致性比較 采用 CDS與IDF、ATPⅢ標準診斷出 ANIS患者的 MS發生率分別為 25.1%(86/342)、33.3%(114/342)、38.0%(130/342)。

4.1 CDS與 IDF:共有 80.1%的 ANIS患者可被兩種標準同時診斷為 MS或非 MS,一致性檢驗的Kappa值為 0.523(P＜0.001),為中度聯系。

4.2 CDS與 ATPⅢ:共有 84.8%的 ANIS患者可被兩種標準同時診斷為 MS或非 MS(一致性檢驗的)Kappa值為 0.655(P＜0.001),為中度聯系。

4.3 IDF與 ATPⅢ:共有 94.2%的 ANIS患者可被兩種標準同時診斷為 MS或非 M S(一致性檢驗的)Kappa值為 0.873(P＜0.001),為高度聯系。其中男性判斷一致性為高度聯系(Kappa值為 0.855,P＜0.001),而女性的為最強聯系(Kappa值為 0.901,P＜0.001),見表 5。

表5 三種診斷標準的一致性比較

討 論

調查芬蘭中年男性 MS的發病率,采用 ATPⅢ和WHO標準,發現 MS發病率分別為 8.8%和 14.3%[11]。美國調查 10 357例對象,發現采用 ATPⅢ標準診斷出的 MS發病率為 24.0%[1]。中國 11省市共 29 564人的調查發現,采用 ATPⅢ、IDF和 CDS標準診斷出的 MS發病率分別為 18.7%、14.6%和 9.0%。Kawamoto研究采用 ATPⅢ標準,發現 MS在缺血性腦卒中患者的發生率為 19.8%,對照組為 11.2%[13]。本研究分別采用 CDS、IDF和 ATPⅢ標準,發現 MS的發生率分別是 25.1%、33.3%和 38.0%,高于Kawamoto的研究結果,也高于美國、芬蘭和中國人群的發病率[1,11]。結果不同主要與采用的 MS標準不同以及觀察對象不同有關。 ANIS患者有 MS非常普遍,約占 1/3,高于人群患病率。已證實 MS是腦卒中發病的重要因素,因此積極預防和治療 MS對腦卒中的發生有深遠意義。

本研究發現,采用 ATPⅢ標準診斷的 ANIS患者MS發生率高于其他兩個標準,原因可能是三種標準的差異導致。ATPⅢ和 IDF標準選取 5個相同的組分,各指標的界值也基本相同。不同的是,IDF要求高腹圍為必要條件,而 ATPⅢ僅把高腹圍作為一個組分。 CDS標準沒有把高腹圍作為一個組分,選用了體重指數,且CDS標準的空腹血糖和血壓升高的界值也與上述兩個標準不同;而且把高密度脂蛋白降低和高甘油三酯血癥作為一個組分。但有研究發現,采用 IDF標準診斷的人群 MS患病率高于采用 ATPⅢ標準的,主要的原因可能是 ATPⅢ (2001)標準采用的腹圍界值高于 IDF標準。如果這兩個標準應用相同的腹圍界值,采用 IDF標準診斷的人群 MS患病率可能還要低于 ATPⅢ標準。

本研究發現,IDF+ /CDS-的 ANIS患者較 IDF-/CDS+患者的腹圍大,但血糖水平低于后者。原因是MS的 IDF標準要求高腹圍為必要條件,而 CDS標準的糖代謝異常標準高于 IDF的。 IDF+/CDS+的ANIS患者較 IDF+/CDS-患者的腹圍、體重指數和甘油三酯水平均高,IDF+ /CDS+患者較 IDF-/CDS+的腹圍更大。這些差異的原因是由于這兩個診斷標準的要求以及各個組分的界值不同所致。

對三種診斷標準之間兩兩一致性分析顯示,CDS與 IDF、ATPⅢ標準對 ANIS患者 MS和非 MS的判斷一致性僅為中度。與國內以人群為基礎的研究結果基本一致。主要原因是 CDS與 IDF、ATPⅢ標準的不同。CDS標準對肥胖的判斷是以體重指數為標準,而另外兩種標準是以腹圍為判斷指標;CDS標準對血壓異常、糖代謝異常的判斷也與其他兩種標準有差異。IDF與ATPⅢ標準對 ANIS患者 M S和非 M S的判斷一致性較好,尤其對女性的更好,也與國內的研究結果一致。原因可能是這兩個標準的相似度較高。有研究也發現,采用 IDF和 ATPⅢ標準診斷的人群 MS患病率基本相似[2],但仍然不完全一致,主要原因是兩種標準對腹圍在 M S診斷中的重要性不同。 IDF標準把高腹圍作為診斷的一個必要條件,意味著 MS是以中心性肥胖為中心的病理機制;而 ATPⅢ標準僅把腹圍一個組分,意味著 MS的病理機制包括肥胖和脂、糖代謝紊亂等。因此,IDF可能把一些體型較瘦但有三個或以上代謝異常的患者漏診,這類患者的心腦血管病發病機制可能與胰島素抵抗有關。

[1] Alexander CM,Landsman PB,Teutsch SM,et al.NCEP-defined metabolic syndrome, diabetes, and prevalence of coronary heart disease among NHANES IIIparticipants age 50 years and older.Diabetes,2003,52:1210.

[2] Grundy SM,Cleeman JI,Daniels SR,et al.Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung,and Blood Institute Scientific Statement.Circulation,2005,112:2735.

[3] Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome-a new worldwide definition.Lancet,2005,366:1059.

[4] 中華醫學會糖尿病學分會代謝綜合征研究協作組.中華醫學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的建議.中華糖尿病雜志,2004,12:156-161.

[5] Trebvisan M,Liu J,Bashas FB,et al.Syndrome X and mortality:a population based study.Am J Epidemiol,1998,148:958.

[6] Meiga JB,Wilson PWF,Nathan DM,et al.Prevalence and characteristic of the metabolic syndrome in San Antonio heart and Framingham offspring studies.Diabetes,2003,52:2160.

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[10] WHO Special Report.Stroke: recommendations on stroke prevention, diagnosis and therapy. Stroke,1989,20:1407.

[11] Lakka HM,Laaksonen DE,Lakka TA,et al.The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle aged men. JAM A,2002,288:2709.