炎癥反應對微血管性心絞痛患者冠脈血流儲備功能的影響

鄖陽醫學院附屬太和醫院心內科(十堰 442000)

陳 彬 王 瑋 呂 軍△ 張文君▲ 黨書毅 王崇全 詹中群

在臨床上經常可以見到許多有典型心絞痛癥狀、心電圖有心肌缺血表現(成組導聯 ST段水平或下斜性下移 0.1mV)而冠狀動脈造影檢查正常的患者,在排除冠脈痙攣和糖尿病、心肌病等其它可引起心肌微血管病變的疾病后,則可診斷為微血管性心絞痛[1]。既往有研究表明,此類患者發生心肌缺血的原因與冠脈血流儲備功能減退有關,而此類患者冠脈血流儲備功能減退與炎癥反應的相關性尚不十分清楚,本研究旨在探討炎癥標志物高敏 C反應蛋白(hsCRP)水平與冠脈血流儲備(CFR)功能的關系,來探討此類患者心肌缺血與炎癥反應的關系。

資料和方法

1 一般資料 有典型心絞痛癥狀、心電圖有高效C反應蛋白心肌缺血表現(成組導聯 ST段水平或下斜性下移 0.1mV)而冠狀動脈造影檢查正常的患者 38例,其中男 20例,女 18例,平均年齡 52±6歲,排除標準:有冠脈痙攣(變異型心絞痛)、糖尿病、心肌病、感染性疾病、結締組織病患者。并除外嚴重竇性心動過緩、房室傳導阻滯、阻塞性肺病及哮喘病患者。所有入選患者均在冠脈造影 (CAG)檢查前 1周內檢測血清hsCRP濃度,在 CAG檢查后 1周內行心肌聲學造影(MCE)檢查,在檢查前停用血管活性藥物 5個半衰期。

2 方法

2.1 hsCRP濃度的檢測

2.1.1 標本:所有研究對象均空腹抽取肘靜脈血 5ml,待血清析出后,以 2 500r/min離心 10min,分離出血清,以-20℃冰箱保存待測。

2.1.2 儀器設備:美國雅培公司 Aeroset型全自動生化分析儀。

2.1.3 試劑:hsCRP試劑盒及配套的校準品購自武漢中太生物技術有限公司,產品編號為 YZB/鄂0586-2008,靈敏度 0.1mg/L。

2.1.4 檢測方法:采用乳膠增強透射免疫比濁法在全自動生化分析儀上檢測所有研究對象血清hsCRP濃度。

2.2 CFR功能檢查

2.2.1 儀器設備:采用美國 GE公司 Vivid7型超聲診斷儀,M 3S探頭,探頭頻率 2.0～4MHz,采用實時 MCE顯像模式,機械指數(MI)設定為 0.05。

2.2.2 檢查方法:選用微泡造影劑聲諾維行心肌聲學造影檢查,檢測所有入選患者的 CFR功能,使用自帶靜脈導管針穿刺肘前靜脈,以 1.5ml/min勻速推注微泡造影劑,心肌顯影穩定后依次觀察心尖四腔心、二腔心、三腔心切面圖像,觀察超聲微泡在心腔及心肌內的充盈,并間斷使用高機械指數(MI=1.5)超聲放射瞬間擊破心肌內微泡,然后自行轉換至低能量顯像(MI=0.05),實時動態觀察心肌內微泡的再灌注情況,記錄并保存基礎狀態下的實時 MCE圖像。然后靜脈推注腺苷注射液(沈陽光大制藥有限公司生產,90mg/支)0.8mg/kg,6min內推注完畢,再次重復上述檢查。檢查過程中持續心電、血壓監測,備好氨茶堿、消心痛等急救藥品。

2.2.3 MCE圖像分析及 CFR值計算:利用 GE公司Vivid7自帶的實時 MCE軟件系統對圖像進行分析,按照美國超聲心動圖協會推薦的 16節段法將左室分段,將被分析區置于每一節段的室壁中央,顯示心肌組織內造影劑微泡信號強度隨時間的變化規律,選擇被分析區時盡量避開心內膜、心外膜、乳頭肌。根據指數函數擬合公式 y=A(1-expβt),系統自動計算出平臺期強度(A)和再充盈平均速度(β),A反映局部心肌血容量,β反映局部心肌血流速度,A?β代表局部心肌血流量,注射腺苷前后的 A?β比值即為 CFR值,反應冠脈儲備功能。

結 果

所有患者均順利完成 hsCRP濃度檢測,hsCRP值分布從 0.1mg/L到 13.5mg/L,平均 4.1± 0.36mg/L,其中 hsCRP濃度≥ 3mg/L20例,hsCRP濃度 ＜3mg/L18例。將所有研究對象按 hsCRP水平分為 2組,2組研究對象平均年齡、體重指數、血脂水平、血壓水平無顯著差異。所有患者均順利完成 CFR值測定,CFR值從 1.23到 4.41不等 ,平均 2.31±0.46,見附表、附圖。

附表2 組研究對象的一般臨床資料及CFR值比較

附圖 hsCRP濃度與CFR相關性散點圖

討 論

既往許多研究表明,炎癥反應參與了冠心病的發生、發展和惡化的過程[2]。有心肌缺血表現而 CAG檢查正常的微血管性心絞痛患者在臨床上并不少見,此類患者心肌缺血是否與炎癥反應相關尚不十分清楚。

hsCRP是目前研究最多的心血管疾病炎癥標志物,對早期無癥狀患者,前瞻性研究顯示,hsCRP含量測定能對心血管病的危險作出可靠的預測,與血脂聯合檢測對冠心病的診斷、治療及預后判斷有重要價值[3]。 Teragawa等[4]研究表明,在其它影響因素無顯著差異的情況下,hsCRP濃度≥3mg/L者,其 CFR功能低于 hsCRP濃度 ＜3mg/L者。

MCE是指利用微氣泡流經心肌微血管時產生的超聲回聲增強效應來顯示心肌灌注情況的診斷技術,近年來,隨著 MCE基礎理論、聲學造影劑與顯像技術的迅速發展,MCE已從實驗室走向臨床應用,可用于評價 CFR功能等[5]。

CFR功能對心血管事件的預測有重要意義[6],而CFR功能受很多因素的影響,如高血壓,吸煙,肥胖,血脂,血糖等等,本研究在兩組患者其它影響因素差異無統計學意義的情況下比較其 CFR值之間的差別。

本研究發現,兩組患者在其它影響 CRF功能的因素差異無統計學意義的情況下,hsCRP濃度高者(≥3mg/L),CRF值較低,而 hsCRP濃度低者(＜3mg/L),CRF值較高,說明炎癥反應獨立于其它危險因素影響 CFR功能,其機制可能包括以下幾點:①炎癥反應后氧化應激導致 NO生物活性減低和合成減少[7],而抗氧化劑維生素 C能改善此類患者 NO生物學活性,改善 CFR,也進一步證實了這一機制[8]。②炎癥反應能上調血管緊張素 I型受體的數量,從而導致冠狀動脈微血管阻力增加,CFR功能下降,出現心肌缺血事件[9]。而血管緊張素轉換酶抑制劑能改善微血管性心絞痛患者內皮功能,使 hsCRP水平下調[10]。③炎癥反應可使血栓素 A2、單核細胞趨化蛋白-1的生物學活性升高有關[11],可導致血小板聚集活性增加,從而使冠狀動脈阻力增加,血流速度減慢,血流量減少,CFR功能下降。另外hsCRP作為纖維蛋白原的一種趨化因子,而纖維蛋白原可使巨噬細胞黏附到內皮表面從而移植到內膜[12],使血管內皮功能受損。

另有研究表明,在冠心病高危人群中,用他汀類藥物治療后,心肌梗死的發生率下降最明顯的是 hsCRP水平高的人群,提示他汀類藥物治療能降低炎癥反應,從而降低發生冠狀動脈疾病的危險性[13,14],進一步說明炎癥反應與心肌缺血相關。因此,對微血管性心絞痛患者,即使冠脈造影結果正常,他汀類藥物的治療也非常重要,可以減少今后發生心血管事件的機會。

本研究通過對微血管性心絞痛患者 CFR功能和炎癥標志物的檢測,發現有心肌缺血表現而 CAG正常的患者,其 CRF值明顯降低與炎癥反應呈負相關,而抗心室重構治療和改善內皮功能治療可增加 CFR。因此,對此類患者除常規治療外,血管緊張素轉換酶抑制劑和他汀類藥物的治療顯得尤為重要。

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