腰大池持續引流配合鞘內注入甲潑尼龍治療彌漫性軸索損傷

劉曉勇 卓 杰 (天津市漢沽醫院 300480; 天津市環湖醫院)

為探討腰大池持續引流腦脊液加鞘內注入甲潑尼龍治療彌漫性軸索損傷(DAI)的臨床療效，我們對DAI患者，在實施常規治療的同時行持續腰大池引流腦脊液加鞘內注入甲潑尼龍治療，收到良好效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2009年9月我院DAI患者17例，全部病例均行顱腦CT檢查。男11例，女6例；年齡14～71歲，平均41歲。致傷原因：車禍交通傷13例，打擊傷2例，墜落傷2例。損傷類型：均為閉合性損傷。合并癥：硬膜外血腫2例，硬膜下血腫3例。致傷機制：單純直接暴力致傷12例，單純間接暴力致傷5例。暴力的作用部位：頂部受力3例，枕部受力7例，前額受力4例，前額正中受力2例，枕部正中受力1例。17例入院時格拉斯哥哥昏迷評分(GCS)均≤8分，其中5例一側瞳孔散大，2例雙側瞳孔呈針尖樣縮小。伴有呼吸改變7例，表現為頻率減慢、加快或呼吸不規則；6例呈現不同程度的體溫升高；2例有去皮質強直表現。

1.2 方法 17例分為試驗組8例和對照組9例。入院后常規抗炎、脫水、止血及對癥治療，需要手術的急診手術。所有患者均在入院后或開顱術后行顱內壓(ICP)監護，每小時記錄ICP 1次，持續監測至ICP恢復正常達24h或死亡為止。試驗組加持續腰大池引流術并鞘內注入甲潑尼龍：于入院后2h或者術后拔除頭部引流管后第1天實施。Medtronic EDM 系統腰穿置管方法：患者取屈曲側臥位，常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉滿意后， F14 腰穿針(Tuohy針)常規穿刺成功后，放低患者頭部，將EDM 導管導入Tuohy針，從穿刺部位向頭部進入8cm(導管自身有刻度)，緩慢取出Tuohy針，用固定夾將導管固定，將腰椎導管應力消除裝置滑到導管末端并與閉式鎖定接頭牢固固定，鎖定接頭，恢復平臥位，接三通開關控制滴速5～10min/h。鞘內注入甲潑尼龍20mg加0.9%氯化鈉注射液10ml，注藥后夾管2h后開放引流，每日2次。留置時間4～8d。

1.3 評定標準 ICP 監測標準：ICP 6～15mmHg為正常，16～20mmHg為輕度升高，21～30mmHg為中度升高，＞30mmHg為重度升高[1]。按格拉斯哥預后評分(GOS)評分標準將結果分為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物狀態和死亡。

2 結果

2.1 療效 兩組入院后立刻手術各1例，余均保守治療。在保守治療的病例中，試驗組有2例因遲發顱內血腫形成需要手術治療，對照組有2例(彌漫性腦腫脹、大面積腦梗死各1例)改手術治療。兩組療效見表1。

表1 兩組療效 （例）

2.2 兩組ICP監測結果及顱內壓正常情況 兩組ICP監測時間3～8d。試驗組重度升高6例，中度升高2例；對照組重度升高7例，中度、輕度升高各1例。試驗組顱內壓恢復正常≤3d 4例，4～6d 4例；對照組≤3d 2例，4～6d 6例，7d 1例。

2.3 兩組并發癥發生情況(表2)

表2 兩組并發癥發生情況 （例）

由表2可見，試驗組的并發癥發生情況少于對照組。

3 討論

DAI是彌漫性腦損傷的主要病理類型，平時多見于車禍交通傷，因為在交通傷中腦組織更易受到剪應力的作用，因此對于交通事故中的顱腦損傷患者特別是頭面部存在多處受力點時應警惕DAI的存在。DAI也可見于高空墜落傷和鈍物打擊傷患者，銳器打擊傷則少見。DAI的致殘率、致死率高。美國學者報道，幾乎所有植物生存的腦外傷患者及1/3的腦外傷死亡病例，都是由DAI引起。

DAI病理生理基礎是神經軸索在特殊的外力機制作用下發生斷裂，由此引發包括軸縮球形成、神經纖維絲破壞、鈣離子超載、軸索反應等一系列病生理變化。其中鈣離子超載對血管內皮細胞產生的破壞作用，可導致血-腦脊液屏障受損，是造成腦組織水腫的重要原因。DAI患者多存在彌漫性腦腫脹，顱內壓持續增高，腦灌注壓不斷降低，腦血流量不斷減少。腦組織長時間缺血缺氧，可出現腦細胞的水腫變性壞死，造成腦組織繼發損傷。輕者成為植物人狀態，重者可因腦功能衰竭而死亡。顱壓高還可引起腦梗死和腦積水，這是顱腦損傷后遷延性昏迷的常見原因。因此及時有效地降低顱內壓，是提高DAI患者生存率、降低病死率的關鍵。

臨床常用甘露醇治療腦水腫，主要是利用其高滲作用使正常腦組織脫水。但在局部血屏障破壞后，甘露醇也隨血漿蛋白成分一起滲透至血管外組織間隙內，用得越多滲得越多，從而使局部滲透壓升高，致全身脫水、局部腦水腫反而加劇，因此甘露醇類藥物對局部腦水腫的治療很不理想[1]。

腰大池持續引流腦脊液最初是為降低椎管內腦脊液壓力，用以治療開顱手術后腦脊液漏而創立。根據體積與壓力曲線，在顱內壓升高時，即使引流數毫升腦脊液，也能獲得明顯的降低顱內壓效果。因此在實施了腰大池持續外引流腦脊液的DAI患者中，隨著腦脊液緩慢而持續的外引流，顱內壓也跟著持續緩慢地降低。試驗組中有4例在腰穿持續外引流腦脊液后3天顱內壓正常，而對照組僅有2例。這說明腰穿持續外引流腦脊液降低顱內壓的作用是有效的，它提高了腦灌注壓和腦血流量，為受損可逆的腦細胞提供腦內有利的修復環境，確保正常腦細胞避免其繼發性損害。

糖皮質激素在上世紀60年代起開始在臨床上被應用于脊髓損傷的治療。經過深入研究，大劑量地塞米松(3～5mg/kg)短期沖擊治療方案，無論在動物實驗還是在臨床實驗中，都被證實對減輕腦水腫、保護腦細胞、促進神經功能恢復有明顯作用[2-3]。但治療上主要經外周靜脈用藥，用量大，并發癥多且嚴重，限制了它的臨床應用。與地塞米松相比，甲潑尼龍的鹽皮質激素作用較弱，而且具有更高的親脂性，在靜脈注射1～10分鐘后，即可穿透血-腦脊液屏障進入腦組織，時間顯著短于而無C6α甲基的地塞米松。另外，甲潑尼龍對丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的抑制作用弱于地塞米松，也不易出現戒斷綜合征[3-4]。因此，對于嚴重的腦水腫患者，需要快速減輕水腫時，建議使用甲潑尼龍。

本文的結果顯示，我們在持續腰大池引流腦脊液加鞘內注入甲潑尼龍治療DAI時，既達到了減輕腦水腫、保護腦細胞、促進神經功能恢復的作用，又避免其嚴重的副作用，提高了搶救成功率和預后生存質量。且上消化道出血、肺部感染、腎衰竭，水電解質紊亂、腦梗死等DAI常見的并發癥明顯降低。

應用該方法時，我們體會到腰大池置管持續引流也有不足之處。腦室與蛛網膜下隙相通是應用此法的前提。如腰穿時壓力明顯低于顱內壓檢測儀所測得的壓力，或放出5～8ml椎管內腦脊液后壓力很快下降，表明腦室與蛛網膜下隙不通暢，不宜行腰大池置管持續引流。此外穿刺部位有感染、合并嚴重全身性疾病，凝血、止血功能障礙及脊柱畸形者也不能行腰大池置管持續引流。

一般認為，顱內高壓是腰穿的禁忌證。有作者認為[5]，顱內壓明顯升高者用腰大池持續引流腦脊液可發生腦疝或腦室內出血，使病情急驟惡化。從我們的結果來看，腰大池置管持續引流并沒有增加腦疝或腦內遲發出血的發生。我們的經驗是在行腰大池置管持續引流時將腦脊液的滴速控制很慢(5～10ml/h)，持續緩慢引流腦脊液能使顱內壓緩慢均勻下降，枕頸交界處腦脊液壓力梯度變化小，因而誘發腦疝或腦內遲發出血的可能性也較小[6]。

在本次研究中我們選用了Medtronic EDM 導管。它由浸漬硫酸鋇(具有射線不透性)的硅橡膠管制成，質地柔韌適中，管徑適中，有端孔和多個側孔，其尖端有一定的傾斜角，由一個帶管帽的鎖定接頭與延長管相連，通過三通開關與引流袋相接，可調節流速和流量，這比靠調整引流袋高度要簡捷、有效得多。而且術后引流管固定牢固，導管扭結的可能性很低。我們在使用過程中體會：與傳統的麻醉用硬膜外導管比較，Medtronic EDM 系統減少了對馬尾神經的刺激，術后引流不暢、導管脫落、感染、腦脊液漏等并發癥的發生遠遠減少。但是由于Medtronic EDM 系統價格相對昂貴，低收入患者難以承受，因而也限制了其在基層醫療機構中的大量使用。

[1]李香迎，張成剛,張斌,等.局部激素緩釋片應用對腦內血腫清除后腦水腫的影響[J].中華神經外科疾病研究雜志.2007，6(1):49-51.

[2]Yasokawa YT,Shinoda J,Okumura A,et al.Correlation between diffusion-tensor magnetic resonance imaging and motor-evoked potential in chronic severe diffuse axonal injury[J].J Neurotrauma,2007,24(1):163-173.

[3]Huisman TA,Schwamm LH,Schaefer PW,et al.Diffusion tensor imaging as potential biomarker of white matter injury in diffuse axonal injury[J].Am J Neuroradiol,2004,25(3):370-376.

[4]Zheng WB,Liu GR,Li LP,et al.Prediction of recovery from a post-traumatic coma state by diffusion-weighted imaging(DWI)in patienls with diffuse axonal injury[J].Neuroradiology,2007,49(3):271-279.

[5]Gatez M.The neurophysiology of brain injury[J].Clin Neurophysiol，2004，115:14-18.

[6]Kinoshita T,Moritani T,Hiwatashi A,et al.Conspicuity of diffuse axonal injury lesions on diffusion-weighted MR imaging[J].Eur J Radiol,2008,56(1):5.