胸腰段爆裂骨折椎管狹窄程度與脊髓損傷關系的研究

周炳華，江正康，黃俊芳，陳飛強

（廣東省深圳市觀瀾人民醫院骨科，廣東深圳 518110）

胸腰椎爆裂性骨折在骨傷科臨床上較為常見，其主要表現為椎管管徑狹窄和椎體高度的減小。據統計，胸腰椎爆裂性骨折后有30%～90%的患者發生神經損傷，其中椎管狹窄是重要因素，而椎管狹窄與神經損傷的關系尚有爭議，一種觀點認為二者有相關性，另一種觀點認為二者無相關性或相關性不大。胸腰段骨折手術治療前后路方法效果也有不同觀點。本文對66例胸腰段椎爆裂性骨折進行回顧性分析，旨在探討胸腰椎爆裂性骨折后椎管狹窄程度與脊髓神經損傷的關系以及后路手術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年9月～2009年12月共診治66例創傷性胸腰段爆裂性骨折患者，均行CT掃描，椎管狹窄來自椎體后緣骨塊。其中，男34例，女32例；年齡19～90歲，平均41.8歲；高處墜傷38例，交通事故傷23例，其他原因傷5例；受傷部位中T11骨折6例，T12骨折18例，L1骨折42例。根據Denis分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型38例，Ⅲ 型8例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。按ASIA神經功能分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級9例，Ⅲ級12例，Ⅳ級17例，Ⅴ級21例。

1.2 方法

1.2.1 測量方法 所有病例根據X線片行CT掃描檢查，根據CT軸位像測量傷椎及其相鄰上、下正常椎體椎管正中矢狀徑，椎管狹窄程度以傷椎椎管正中矢狀徑/上下相鄰椎管正中矢狀徑的平均數×100%表示。測量手術病例術前、術后椎管正中矢狀徑、椎體高度。

1.2.2 手術方法 56例手術患者中，11例無脊髓神經損傷，38例為不全癱，7例為全癱。均行后路AF系統固定植骨術。先行椎弓根釘安裝，然后行椎板開窗，在椎管內骨塊占位較多側，必要時行兩側開窗，撐開AF系統，同時把椎管內占位骨塊向前輕輕打擊達到骨塊復位和脊髓減壓[1]，并行橫突間植骨。

1.3 統計學分析

按椎管正中矢狀徑＜40%、40%～59%，＞59%依次為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，同時按ASIA神經功能分級法[2]記錄脊髓損傷程度。數據以均數±標準差（）表示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度組分別采用單因素方差分析進行兩兩比較；術前、術后平均椎管正中矢狀徑百分率采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

椎管狹窄程度三組脊髓損傷率兩兩比較：Ⅱ、Ⅲ度組與Ⅰ度組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；Ⅱ度組與Ⅲ度組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。66例病例中48例行后路手術治療，術后椎體前高度平均恢復84.7%，椎體后高度平均恢復96.3%；手術前后平均椎管正中矢狀徑百分率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 各組椎管狹窄程度的脊髓損傷率和手術前后平均椎管正中矢狀徑百分率比較（）

表1 各組椎管狹窄程度的脊髓損傷率和手術前后平均椎管正中矢狀徑百分率比較（）

與Ⅰ度組比較，*P＜0.05

3 討論

近年來，不少學者對胸腰椎爆裂骨折導致椎管管徑減少率和脊髓損傷程度的關系進行了大量研究，但報道不一。Hashimoto等[3]通過CT掃描測量胸腰椎爆裂性骨折的椎管面積，分析發現在脊髓圓錐和馬尾水平神經損傷組和無神經損傷組的面積椎管狹窄率比較有顯著性差異（P＜0.05）。Fontijne等[4]也有類似報道。Tradfeldt[5]認為，椎管狹窄50%或椎管正中矢狀徑減少50%時，神經損傷可能性較大，建議將50%作為脊髓減壓指征。凌義龍[6]報道胸腰椎爆裂骨折導致椎管狹窄與神經損傷程度存在相關性。劉建斌等[7]報道胸腰段爆裂骨折椎管內骨塊占位壓迫是神經損傷的重要因素，神經損傷與骨折部位和椎管內骨塊占位程度聯合相關，但不能反映損傷的程度及其預后。戴力揚[8]報道脊髓損傷組與無脊髓損傷組的椎管矢狀徑及椎管剩余面積的差異并不顯著，認為椎管的靜態侵占比損傷瞬間所發生的動態侵占要小，椎管靜態侵占程度不能反映脊髓損傷的嚴重程度。本研究回顧性分析結果顯示椎管正中矢狀徑減少40%以上時，與40%以下時脊髓損傷比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明椎管內骨塊占位程度與脊髓損傷有關，臨床胸腰椎減壓手術后脊髓損傷得到恢復也恰恰證明了這一點，而椎管正中矢狀徑的減少程度與脊髓損傷比較差異無統計學意義，說明脊髓損傷的因素多相吻合，包括脊髓的瞬間損傷等。總之，胸腰椎爆裂骨折椎管狹窄程度是脊髓神經損傷的重要因素，而不是唯一因素，其狹窄程度也不能反映脊髓神經的程度。

胸腰段爆裂骨折理想的治療是行徹底的椎管減壓，恢復脊柱的正常解剖序列，重建脊柱的穩定性，從而促進脊髓神經的恢復[9]。目前對胸腰段爆裂骨折的治療方法較多，內固定材料品種多。AF系統具有三維空間內的易操作性和穩定性[10]，能通過伸展后縱韌帶和纖維環后部使前方移位的骨塊達到一定程度的間接復位，為脊髓損傷的恢復創造有利的環境[11]。本組56例手術患者，手術前后椎管正中矢狀徑比較，差異統計學意義（P＜0.05），術后椎體前高度平均恢復84.7%，椎體后高度平均恢復96.3%；胸腰段椎體前后緣力線及曲度恢復良好。術后未出現斷釘，脊髓神經功能（Frankel分級）分級均一級以上。總之，大部分不穩定的新鮮胸腰段爆裂骨折可通過AF內固定，達到良好復位、改善神經功能、間接椎管減壓、維持脊柱穩定性的目的。

[1]殷渠東,鄭祖根.胸腰椎爆裂性骨折的研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志,1995,5(1):43-44.

[2]王春,劉清平,劉成招,等.經椎管椎體植骨加AF固定治療胸腰椎爆裂型骨折[J].骨與關節損傷雜志,2002,17(6):415-417.

[3]Hashimoto T,Kandea K,Abumi K.Relationship between traumatic spinal canal stenosis and neurologic deficits in thoracolumbar burst fractures[J].Spine,1988,13(1):1268-1272.

[4]Fontijne WPJ,De Klerk LWL,Braakman R,et al.CT scan prediction of neurological deficit in thoracolunbar burst fractures[J].Bone Joint Surg,1992,74(5):683-685.

[5]Tradfeldt E.Delayed anterior decompression in patients with Spinal cordand eauda equina injuries of thc thoracolumbar spine[J].FOSA Fifth Annual Meeting New Orleaus,1990,2:11-13.

[6]凌義龍.胸腰椎爆裂骨折椎管狹窄程度與神經損傷的關系及術式選擇的臨床研究[J].中醫正骨,2007,19(3):170-171.

[7]劉建斌,李春龍,韓雪松.胸腰椎爆裂骨折部位及椎管內骨塊占位程度與神經損傷的關系[J].中國骨與關節損傷雜志,2006,5(26):338-339.

[8]戴力揚.胸腰椎爆裂性骨折形態學異常的放射學測量及其與脊髓損傷的關系[J].中國臨床解剖學雜志,2000,18(2):155-156.

[9]張德榮,翟東濱,金大地.胸腰段椎體爆裂骨折伴脊髓神經損傷的治療[J].中國臨床醫學,2002,9(6):629-630.

[10]徐寶山,唐天駟,楊惠林.經后路短節段椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂性骨折的遠期療效[J].中華骨科雜志,2002,22(11):641-647.

[11]唐天駟,徐寶山.進一步提高脊柱脊髓損傷的臨床和基礎研究水平[J].中華創傷雜志,2000,16(8):457-459.