外傷性顱骨缺損修補術后并發癥的危險因素分析

彭遠強，溫寶泉，曾勝田，梁鑒添

（佛山市順德區中醫院神經外科，廣東佛山 528333）

本文采用回顧性研究方法，選取2004年1月～2008年6月我院所施行的外傷性顱骨缺損修補術120例作為研究對象，旨在探討修補材料、患者年齡、骨瓣缺損大小、治療時機與術后并發癥的關系，從而為臨床評估顱骨修補術后的預后提供重要的理論依據，為減少術后并發癥起到重要指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年1月～2008年6月我院120例行外傷性顱骨缺損修補術病例，顱骨缺損原因均為腦外傷行去骨瓣減壓所致，所有患者愈后良好，生活可自理。其中，男74例，女46例；年齡 18～71歲，平均41.8歲；缺損部位：額部25例，額顳部47例，顳部32例，頂枕部16例；缺損面積：12 cm×12 cm～6 cm×4 cm，平均 54 cm2；修補手術距受傷 1.4個月～2.5年，平均5.1個月。

1.2 方法

1.2.1 手術時機 105例患者顱骨修補在傷后6個月內進行，15例患者在傷后6個月后進行。

1.2.2 手術方法 大部分患者采用氣管插管全身麻醉，少數采用局麻加強化麻醉。常規消毒，沿原手術切口切開頭皮，頭皮夾止血，在暴露骨窗前應先行水囊剝離，小心仔細的做硬膜外注射，使硬膜與帽狀腱膜或顳肌筋膜粘連部分變得水腫、疏松。切開皮膚后首先尋找到硬膜，沿硬腦膜外水腫、疏松的組織銳性分離，僅將硬膜或原擴大修補的筋膜留下，充分暴露骨缺損區。用鈦釘或連接板將塑形好的修補材料或自體顱骨骨瓣（骨瓣在沸水中煮沸30 min滅菌）固定在缺損處，骨水泥及鈦網采取覆蓋法，自體骨瓣采用鑲嵌法。嚴密止血，腦膜層滲液處嚴密縫合，并將中央的硬膜層懸吊固定在修補材料上以減少死腔。術后常規頭皮下置引流管，逐層縫合頭皮，加壓包扎，24～48 h拔除引流管。

1.3 修補材料

1.3.1 自體顱骨骨瓣 為上次開顱手術取下的骨瓣，術后置于廣口瓶中，以95%醫用酒精浸泡，瓶口用蠟密封，置于陰涼處，術前取出，煮沸30min滅菌，每平方厘米鉆一直徑為3mm的孔。

1.3.2 硅膠 術前硅膠板經甲醛溶液浸泡4 h，再用開水煮沸4 h，術中沿骨缺損緣切開骨膜并加以修整，將硅膠裁剪合適后，鑲嵌在骨缺損處，周邊用粗絲線固定在骨緣上，術畢應分層縫合頭皮，適當加壓包扎。

1.3.3 鈦網 修補材料選自美國Ostcomed公司產的鈦合金網，術前高溫消毒，備手術時用。

1.4 結果判定標準

術后隨訪時間6個月～2年，平均1年。觀察患者術后有無皮下積液、感染，修補材料外露、松動、變形塌陷，癲痛，顱內血腫等情況，出現上述情況者列為術后并發癥組。

1.5 統計學分析

采用SPSS 10.0軟件進行統學計分析，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 修補材料與并發癥的關系

采用硅膠板及鈦合金修補材料，并發癥發生率明顯低于自體顱骨骨瓣（P＜0.05）。 見表 1。

表1 修補材料對并發癥發生率的影響

2.2 年齡對并發癥的影響

中青年組（18～55歲）并發癥發生率顯著低于老年組（＞55歲）（P＜0.01）。見表 2。

表2 年齡對并發癥發生率的影響

2.3 缺損面積對并發癥發生率的影響

缺損面積較小者并發癥發生率顯著低于缺損面積較大者（P＜0.01）。 見表 3。

表3 缺損面積對并發癥發生率的影響

2.4 修補時機對并發癥發生率的影響

早期手術（距受傷6個月內）并發癥發生率明顯低于晚期手術（距受傷6 個月以上）（P＜0.05），見表 4。

表4 修補時機對并發癥發生率的影響

3 討論

顱骨修補術是神經外科常見的手術，其術后并發癥較多，常見的有頭皮下積液、顱內血腫、癲痛、感染、修補材料外露、骨板變形或松動等。通過上述資料分析，筆者認為除術者的手術技巧對手術并發癥有重要影響外，顱骨缺損修補術后并發癥的發生率與修補材料、年齡、缺損面積及手術時機顯著相關。

本研究采用3種修補材料進行手術，其中，硅膠優點是裁剪、固定方便，不影響各種檢查，絕緣絕熱，外形滿意，可隨一定沖擊力，缺點是術前消毒較繁瑣，不易塑形、固定，組織相容性較鈦網及自體顱骨差，易引起排異反應；鈦網優點是組織相容性好，化學穩定，不引起排異反應，不致癌、致敏，抗沖擊力強，滅菌消毒不變形，X線透過好，不影響顱腦X線檢查，并且手術簡單、創傷小、手術時間短，缺點是邊緣銳利，容易割破頭皮導致感染，塑形較為困難，且價格昂貴；自體顱骨具有組織親和性，修補后無組織排斥反應，不易積液、感染，無需塑形面外形很好，修補后顱骨正常解剖結構及生理功能得以恢復，可以與顱骨達到骨性愈合，且手術操作方便、價格低廉。但研究中發現自體顱骨修補患者出現并發癥比例明顯高于鈦合金組及硅膠組，尤以變形、塌陷、癲癇發作等并發癥為著，考慮發生原因如下，①自體顱骨植入前需要煮沸30 min滅菌，時間短達不到滅菌效果，容易引起術后感染，時間太長容易使鈣流失，導致骨質疏松，植入后易被吸收，發生變形，或固定處欽釘松動，導致骨瓣塌陷，壓迫腦組織，導致癲癇發作。②皮瓣-腦皮質側支循環的破壞：患者去骨瓣減壓術后，因減壓需要，敞開硬膜，使頭皮與腦組織直接接觸，從而使皮瓣參與其覆蓋腦皮質的供血，分離皮瓣植入顱骨后，因顱骨骨瓣較厚，使皮瓣與腦組織隔離，頭皮不能參與腦組織供血，造成該處腦組織血供減少，特別是顳葉及其周圍組織，對缺血、低氧和損傷極其敏感，容易發生癲癇。③埋藏骨瓣需另做切口，增加創傷及感染幾率。

許多研究表明，接受外科手術治療的老年人，其術后死亡率和并發癥的發生率均顯著高于中青年患者。隨著年齡的增長，老年人重要生命器官出現退行性變化，無論應激、代償、消化、吸收、修復、愈合及免疫等功能均較差。本研究發現，老年患者術后并發癥明顯多于中青年，尤其以感染、修補材料外露及變形比例明顯。分析其具體原因為老年患者頭皮變薄，易出現修補材料刺破頭皮，導致修補材料外露的情況；老年患者常合并各種慢性疾病，營養狀況較差，容易出現刀口愈合不良，也是導致修補材料外露的重要原因之一；老年患者機體免疫力下降，頭皮血運較差，術后感染率增高；老年人由于甲狀旁腺激素等激素水平的改變影響骨代謝。因此，老年患者常伴有骨質疏松、固定不牢固，術后易出現修補材料塌陷、松動等情況，導致并發生癥的發生。

顱骨缺損越大，術后各種并發癥發生率越高。這是因為顱骨缺損越大，需要切開的皮瓣也越大，對血運的影響也越明顯，術后容易出現刀口愈合不良，導致修補材料外露、固定不牢、塑形欠佳或出現感染。缺損面積大，修補后易出現較大的皮下死腔或腦膜層分離時破裂致腦脊液滲出，而發生積液也是發生并發癥的重要原因。

顱骨缺損皮瓣松弛，顱內容物可隨體位變化而經常移位，大氣壓力可通過松弛的皮瓣作用于其下方，若骨缺損靠近硬腦膜，還可影響竇內壓力，導致腦功能的紊亂，從而引起臨床神經癥狀。顱骨缺損使患者顱內動脈的平均血流速度降低，如果顱骨缺損時間過長，缺損區局部腦組織受損加重，患側腦室可逐漸變形擴張，從而造成器質性損害。所以，在原切口愈合、顱內壓恢復正常、減壓窗凹陷及傷情已趨穩定之后盡早手術，可明顯減少術后并發癥的發生。

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