基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物制度的情況分析

王志豪，竇炎章

(1.四川省劍閣縣人民醫(yī)院藥劑科，四川 廣元 628300; 2.四川省劍閣縣衛(wèi)生局醫(yī)改辦公室，四川 廣元 628317)

按照國務(wù)院推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的統(tǒng)一部署，不遲于2009年12月，各省(區(qū)、市)在30%的政府舉辦的城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度，包括實(shí)行省級(jí)集中網(wǎng)上公開招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實(shí)行零差率銷售，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物[1]。四川省劍閣縣屬于國家基本藥物制度試點(diǎn)縣，從2010年1月1日開始實(shí)施該制度。筆者現(xiàn)就2010年1月至4月實(shí)施的基本情況作一具體分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 制度實(shí)施情況

培訓(xùn)及學(xué)習(xí):四川省劍閣縣總?cè)丝?7萬，其中農(nóng)業(yè)人口約60萬;共有縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家，中心衛(wèi)生院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院57家，村級(jí)衛(wèi)生站536個(gè)。2009年12月，縣衛(wèi)生局制定了《劍閣縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物采購配送實(shí)施辦法》，要求各醫(yī)療衛(wèi)生單位在2010年1月1日起全面實(shí)施國家基本藥物制度。2009年12月19日，全縣組織了系列培訓(xùn)，學(xué)習(xí)了國家基本藥物制度相關(guān)的法律、法規(guī)、政策，培訓(xùn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在網(wǎng)上藥品陽光采購的方法、流程。

基本藥物的采購、使用:鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要全部配備和使用基本藥物，且只能采購使用目錄內(nèi)藥品，按照四川省藥品集中采購交易監(jiān)督管理平臺(tái)統(tǒng)一確定的基本藥物采購價(jià)格進(jìn)行采購。現(xiàn)在庫存的藥品中，屬于2009年11月前采購的非國家基本藥物目錄藥品，應(yīng)在2009年12月底前使用完畢，使用不完的作退貨或換貨(換為目錄內(nèi)藥品)。同時(shí)，采購供貨企業(yè)必須是網(wǎng)上備案企業(yè)，并以各衛(wèi)生管理委員會(huì)(鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院)為單位(包括片區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生站)進(jìn)行，按照有關(guān)規(guī)定選擇1～3家資質(zhì)合格、實(shí)力雄厚、配送服務(wù)質(zhì)量好的公司集體簽訂配送合同，負(fù)責(zé)對(duì)所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物的配送。衛(wèi)生管理委員會(huì)所選定的配送公司應(yīng)當(dāng)引入競爭機(jī)制，根據(jù)四川省藥品集中采購交易監(jiān)督管理平臺(tái)對(duì)配送公司的綜合評(píng)分，每年對(duì)配送公司進(jìn)行考評(píng)，對(duì)配送不及時(shí)、服務(wù)態(tài)度差、質(zhì)量品種不符合要求的公司實(shí)行淘汰制。

基本藥物實(shí)行零差率銷售的補(bǔ)償機(jī)制:補(bǔ)償機(jī)制主要有3種方式，一是預(yù)撥與結(jié)算相結(jié)合的方式，年初預(yù)撥一定經(jīng)費(fèi)，年終根據(jù)基本藥品銷售金額的多少進(jìn)行結(jié)算;二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府通過購買服務(wù)的方式給予補(bǔ)助;三是以現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為基礎(chǔ)，結(jié)合新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的啟動(dòng)方案，基本藥物制度與醫(yī)保報(bào)銷政策相銜接，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物，以此作為基本藥物籌資的一個(gè)必要制度保障。

1.2 調(diào)查方法

采集我縣57家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、536個(gè)村衛(wèi)生站基本藥物制度實(shí)施前(2009年1月至4月)、實(shí)施后(2010年1月至4月)相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

調(diào)查結(jié)果見表1。實(shí)施國家基本藥物制度后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用率達(dá)100%;基本藥物零差價(jià)銷售導(dǎo)致藥品零售價(jià)降低，藥品利潤降低至零;處方平均金額下降幅度明顯，減少了人均基本藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。這些效果與國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的宗旨、實(shí)施國家基本藥物制度的目的相符合。雖然藥品費(fèi)用降低，但就診人次的增多，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總利潤無明顯降低;而村衛(wèi)生站的總利潤則明顯降低，加上補(bǔ)償金額，也還有一定的資金缺口。另外，公開的網(wǎng)上采購、擇優(yōu)選取供貨公司模式，確保了所采購基本藥物的質(zhì)量，保障了基本藥物的供應(yīng)。

表1 我縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度實(shí)施前后調(diào)查指標(biāo)分析

3 討論

國家基本藥物制度是對(duì)基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)、報(bào)銷、監(jiān)測評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度，與公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障體系相銜接。國家實(shí)施基本藥物制度，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，關(guān)系到千家萬戶的幸福，是重大民生問題。特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)地實(shí)施國家基本藥物制度，對(duì)于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、保障群眾基本用藥權(quán)益、促進(jìn)合理用藥、改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制、減輕群眾基本用藥負(fù)擔(dān)等方面具有重要意義，同時(shí)也是保證未來改革成功與否、鞏固改革成果的關(guān)鍵。

國家基本藥物制度在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施情況總體較好，降低了人均藥費(fèi)，保障了群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求，而且公開、公平、公正的網(wǎng)上采購模式值得推廣。但從我縣的試點(diǎn)實(shí)踐來看，實(shí)施國家基本藥物制度仍然存在一些問題和困難。

基本藥物制度相關(guān)教育和培訓(xùn)不足:近期公布的《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家藥物處方集》非常及時(shí)，但國家對(duì)這兩個(gè)規(guī)范性文件的全面宣傳、學(xué)習(xí)和培訓(xùn)力度不夠。應(yīng)針對(duì)醫(yī)護(hù)人員等群體，開展關(guān)于基本藥物的繼續(xù)教育或在職培訓(xùn)，使其通過對(duì)基本藥物及其使用規(guī)范的深入掌握，逐步改變不良處方習(xí)慣，提高合理應(yīng)用基本藥物的專業(yè)水平[2]。

基層對(duì)基本藥物長期存在錯(cuò)誤觀念:醫(yī)療衛(wèi)生工作者、公眾對(duì)基本藥物普遍存在的某些錯(cuò)誤觀念也阻礙了國家基本藥物制度的推行。某項(xiàng)針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查顯示，70%的調(diào)查對(duì)象不知道基本藥物的概念，90%的調(diào)查對(duì)象視基本藥物為低效藥或過時(shí)藥[3]。目前這一觀念在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍較突出，認(rèn)為基本藥物就是“便宜藥”，“便宜藥”效果肯定不好甚至無效，醫(yī)護(hù)人員盲目地推崇“貴藥”。

缺乏合理用藥監(jiān)督機(jī)制:基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有專門的組織機(jī)構(gòu)開展合理用藥分析、處方點(diǎn)評(píng)等工作，不能及時(shí)對(duì)醫(yī)院用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)和評(píng)估。

缺乏基本藥物使用激勵(lì)機(jī)制:部分基層醫(yī)生認(rèn)為，診治的患者多了，也就增加了醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，因此患者病情稍微嚴(yán)重一點(diǎn)就轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院，不僅加大了上級(jí)醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了患者的醫(yī)藥費(fèi)用。一項(xiàng)制度得以貫徹實(shí)施并保持長久的生命力，必須依靠其內(nèi)在的制度激勵(lì)，即要使參與各方都有積極性并獲得經(jīng)濟(jì)激勵(lì)去執(zhí)行該項(xiàng)制度。國家基本藥物制度的關(guān)鍵在于使用，而要保證有效“使用”，則必須建立在相應(yīng)的激勵(lì)和責(zé)任機(jī)制的基礎(chǔ)上[3]。

配套改革措施尚未到位:在財(cái)政補(bǔ)償存在缺口的情況下，應(yīng)加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的改革步伐，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠基本實(shí)現(xiàn)“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。目前對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的補(bǔ)償沒有同步，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制尚未改革到位，勞務(wù)定價(jià)偏低。對(duì)于村衛(wèi)生站，則應(yīng)加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)償，激勵(lì)農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員積極地開展基本的醫(yī)療服務(wù)工作。

總之，國家基本藥物制度作為一項(xiàng)惠民的基本國家藥物政策，應(yīng)長期穩(wěn)步地推行下去。目前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是村一級(jí)衛(wèi)生站的補(bǔ)償，創(chuàng)建激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)流通領(lǐng)域的監(jiān)管，保障基本藥物的基本需求，以保證這一制度積極、穩(wěn)妥地向前推進(jìn)。

[1]朱之鑫.在國家基本藥物制度啟動(dòng)實(shí)施會(huì)議上的講話[J].中國經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊，2009(16):5-6.

[2]劉文彬，李躍平.推行基本藥物制度的措施探討[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009(10):674.

[3]劉軍民.專家稱深入推進(jìn)基本藥物制度建立激勵(lì)機(jī)制最關(guān)鍵[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2009(18):9-12.