氯吡格雷預防糖尿病并發血栓的臨床觀察

吳海雄

血栓臨床多見，嚴重影響到患者的生理健康，因此有關患者治療過程中并發血栓預防方式的研究具有一定積極意義。為此，2005年5月至2009年5月筆者對不同劑量氯吡格雷應用于急性冠狀動脈綜合征合并糖尿病患者的并發血栓預防做了一個比較，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2005年5月至2009年5月在河源市連平縣第二人民醫院就診的急性冠狀動脈綜合征合并糖尿病患者250例，年齡18～75歲，隨機分成600mg組和300mg組兩組，所有患者均排除消化道出血、腦出血、血小板功能異常、全身性血液系統疾病、肝腎功能嚴重受損者及嚴重的全身性疾病等患者。觀察組包括男82例、女43例，年齡（42.4±3.2）歲；對照組包括男84例、女41例，年齡（41.8±5.4） 歲，兩組一般資料差異不顯著，具有可比性（P＞0.05）。

表1 兩組患者血小板最大聚集率比較（±s，%）

表1 兩組患者血小板最大聚集率比較（±s，%）

組別 n 服藥前 服藥后2h 服藥后4h 服藥后24h 服藥后48h 600mg組 125 71.55±8.47 54.06±9.64 44.17±3.85 34.25±7.62 33.97±5.89 300mg組 125 72.24±7.62 47.26±8.23 40.52±7.16 34.48±5.27 34.25±7.14 t值 0.6771 5.9980 5.0198 0.2776 0.3382 P值 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

①300mg組：入院后給予300mg的劑量氯吡格雷，然后75mg/d；②600mg組：入院后給予600mg的劑量氯吡格雷，然后75mg/d。兩組其他治療包括硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI、他汀類降脂藥物，以及降糖藥物等常規治療均相同。兩組患者均分別在給予氯吡格雷負荷量前、給予后2、4、24以及48h采血，取3.6mL注入含有0.109mmol/L的枸椽酸鈉0.4mL的塑料試管中，1000 r/min離心15 min，取上層液即為富血小板血漿（PRP），置于塑料試管中，將剩余血液3000 r/min，離心15min，取上層液即為貧血小板血漿（PPP），將PRP計數調整為20萬/mL，PPP計數調整為5.0萬/mL。以待測PPP調0后，以ADP為致聚劑，采用血液聚集儀，測定血小板最大聚集率（MPAR），用百分比（%）表示。

1.3 統計學處理

本研究數據采用SPSS 11.5統計學軟件處理。數據以均值±標準差（±s）表示，采用方差分析（Dunnett-t檢驗）及χ2檢驗，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結 果

兩組研究對象MPAR服氯吡格雷前比較無顯著差異（P＞0.05）；但服氯吡格雷后2、4、24及48h MPAR均較服藥前明顯降低，具有統計學意義（P＜0.001）；兩組在24h后均可維持較低的抑制水平；600mg組在服藥后2、4h MPAR較300mg組降低明顯（P＜0.001），但24h后對血小板聚集的抑制與300mg組無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者服藥1周內不良反應比較：300mg組有20例出現牙齦出血，占300mg組總患者的3.56%；600mg組有21例出現牙齦出血，占600mg組總患者的3.74%，10例皮膚出現出血點，占600mg組總患者的1.78%兩組總不良反應率無顯著差異（P＞0.05）；兩組均無顱內出血、消化道出血、TTP以及白細胞減少等不良反應。

3 討 論

國外有研究[1]分析顯示，氯吡格雷能夠明顯減少冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并糖尿病患者的MACE；而國內臨床上氯吡格雷也已廣泛用于心血管圍術期的抗血小板治療。目前，多數國內外相關指南均采用或推薦術前給予300mg負荷量氯吡格雷；但也有學者[2,3]認為高負荷劑量氯吡格雷預防治療可在較短時間內達到更加有效的血小板抑制，能最大程度降低圍手術期風險。

筆者對600mg劑量氯吡格雷應用于急性冠狀動脈綜合征患者的糖尿病并發血栓預防與目前臨床推薦的300mg劑量組做了一個對照比較，結果顯示兩組服氯吡格雷后2、4、24及48h MPAR均較服藥前明顯降低；而且600mg組在服藥后2、4h MPAR較300mg組降低明顯；但是兩組在24h后均可維持較低的抑制水平。提示600mg組的服用氯吡格雷方式能產生更強的血小板抑制作用，這一結果與ISAR-CHOICE實驗[4]、ALBION試驗[5]的報道基本相符。而且數據還表明服用600mg劑量氯吡格雷24h后，其血小板抑制作用相對減弱，這與Angiolillo等[6]學者的研究結果相似。提示600mg劑量氯吡格雷預防治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，早期血小板抑制作用較明顯，但超過24h這種抑制作用相對減弱。

此外，筆者在研究中還發現服藥1周內600mg組患者在治療過程中的不良反應率極低，與300mg組差異不顯著，而且兩組也均無顱內出血、消化道出血、TTP以及白細胞減少等不良反應。這些結果都說明了術前給予600mg負荷量氯吡格雷可更加有效的血小板抑制，能最大程度降低急性冠狀動脈綜合征患者圍手術期風險，而且也相對安全，可以建議臨床進一步推廣。

[1]Tendera M,Wojakowski W. Role of antiplatelet drugs in the prevention of cardiovascular events[J]. Thromb Res,2003,110(5): 355-359.

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[3]Pache J,Kastrati A,Mehilli J,et al.Clopidogrel therapy in patients undergoing coronary stenting.value of a high-loading-dose regimen[J].Catheter Cardiovasc Interv,2002,55(4):436-441.

[4]Von Beckerath N,Taubert D,Pogatsa-Murray G,et al.Absorption,metabolization,and antiplatelet effects of 300-,600-,and 900-mg loading doses of clopidogrel?Results of the ISAR-CHOICE (intracoronary stenting and antithrombotic regimen:Choose between3 high oral doses for immediate clopidogrel effect)Trial[J]. Circulation,2005,112(19):2946-2950.

[5]Montalescot G.Assessment of the best loading dose of clopidogrel to blunt platelet activation,inf l ammation and Ongoing Necrosis[J].JAMA,2005,294(10):1271-1273.

[6]Angiolillo DJ,Fernandez-ortiz A,Bernardo E,et al.Is a 300mg clopidogrel loading dose sufficient to inhibit platelet function early after coronary stenting[J].J Invasive Cardiol,2004,16(6):325-329.