宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合診治輸卵管性不孕

帥建剛，顏 瑩，董巨浪

（廣東省佛山市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東佛山 528000）

育齡婦女中各種原因所致不孕發(fā)生率約為10%，而輸卵管性不孕占不孕癥病因的30%～35%[1]。婦科內(nèi)鏡的開(kāi)展和普及，為輸卵管阻塞性不孕患者開(kāi)辟了新的微創(chuàng)性治療途徑。2004年3月～2008年10月我院聯(lián)合應(yīng)用宮、腹腔鏡對(duì)術(shù)前子宮輸卵管碘油造影（hysterosalpinggography，HSG）診斷雙側(cè)輸卵管阻塞性不孕癥進(jìn)行聯(lián)合診治，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年3月～2008年10月經(jīng)HSG診斷的輸卵管性不孕患者137例，其中，患者年齡22～43歲，平均36歲；不孕年限1～16年，平均6.3年；原發(fā)性不孕42例，占30.66%，繼發(fā)不孕95例，占69.34%，繼發(fā)不孕組最多妊娠次數(shù)7次；有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史57例，自然流產(chǎn)史18例，分娩史4例，異位妊娠史6例。3例因輸卵管妊娠行一側(cè)輸卵管切除術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 HSG檢查 患者于月經(jīng)干凈3～7 d后行HSG，造影劑為40%碘化油，宮腔內(nèi)推注碘油5～10 ml，當(dāng)日攝片1次，24 h后再攝片1次。結(jié)果分為3類：通暢、部分通暢、不通。

1.2.2 手術(shù)方法 采用日本奧林巴斯公司生產(chǎn)的宮腔鏡及腹腔鏡。手術(shù)于月經(jīng)干凈3～7 d后進(jìn)行，患者采用腰-硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位。手術(shù)過(guò)程包括：①宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查。置入腹腔鏡后檢查子宮外觀、雙輸卵管卵巢外形以及盆腔其他部位存在的病變。經(jīng)宮腔鏡觀察子宮腔內(nèi)的形態(tài)、雙側(cè)宮角與輸卵管開(kāi)口情況、內(nèi)膜厚度等。②經(jīng)宮頸注入亞甲藍(lán)液，觀察輸卵管形態(tài)、阻塞部位及輸卵管與其周?chē)年P(guān)系，腹腔鏡直視下判定結(jié)果。通暢：推注10～20 ml無(wú)阻力或稍有阻力，鏡下見(jiàn)亞甲藍(lán)液自輸卵管傘端溢出，輸卵管不膨脹或稍有膨脹；間質(zhì)部阻塞：推注亞甲藍(lán)阻力大，有反流，子宮張力高，有時(shí)變藍(lán)，宮角隆起而輸卵管內(nèi)無(wú)亞甲藍(lán)液；傘端阻塞并積水：傘端擴(kuò)張，推注時(shí)亞甲藍(lán)液直達(dá)傘端，無(wú)液體溢出[2]。③宮腔鏡手術(shù)：對(duì)間質(zhì)部阻塞的輸卵管行直視下插管通液，對(duì)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病變同期治療。④腹腔鏡手術(shù)：對(duì)于盆腔粘連者給予粘連松解，使盆腔恢復(fù)正常解剖位置，腹腔鏡下同期進(jìn)行輸卵管整形及造口等手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查與HSG診斷輸卵管阻塞情況比較

HSG檢查中44例87條輸卵管通暢或部分通暢，93例184條輸卵管均存在不同部位的阻塞。宮、腹腔鏡下診斷為輸卵管通暢或部分通暢46例91條，91例共180條輸卵管均存在不同部位的阻塞。見(jiàn)表1。

HSG檢查與宮、腹腔鏡檢查結(jié)果相符的209條，兩種方法在診斷輸卵管通暢方面符合率為77.12%（209/271），不符合率為22.88%（62/271）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查與HSG診斷輸卵管通暢方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.1338，P=0.714）。

表1 宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查與HSG檢查診斷輸卵管阻塞性情況（條）

2.2 宮、腹腔鏡聯(lián)合對(duì)盆腔病變的治療

137例患者中67例盆腔未見(jiàn)異常情況，2例患者為單角子宮，3例為巧克力囊腫，11例為子宮肌瘤，55例伴有盆腔粘連，均在腹腔鏡下行盆腔粘連松解、囊腫剝除及子宮肌瘤剔除等手術(shù)。對(duì)81條傘端阻塞并積水的輸卵管行輸卵管造口，對(duì)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉13例，宮腔粘連6例，在宮腔鏡下行子宮內(nèi)膜息肉切除、宮腔粘連分離手術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)均順利。除粘連外HSG對(duì)盆腔內(nèi)情況不能判斷。

2.3 隨訪情況

隨訪60例，時(shí)間2～20個(gè)月，平均9個(gè)月；妊娠31例，1例出現(xiàn)輸卵管異位妊娠，30例為宮內(nèi)妊娠。

3 討論

在女性不孕的病因中，輸卵管性不孕有增加的趨勢(shì)，輸卵管疾病的主要原因有各種原因引起的盆腔炎、闌尾炎、感染性流產(chǎn)、輸卵管手術(shù)以及子宮內(nèi)膜異位癥等[3]。 盆腔炎是婦科常見(jiàn)病，本文55例病例均伴有盆腔炎改變也支持這一觀點(diǎn)。

傳統(tǒng)檢查方法如輸卵管通液術(shù)、HSG等僅能觀察輸卵管腔通暢情況，有研究認(rèn)為其準(zhǔn)確性不高，不能準(zhǔn)確判斷并存的盆腔、宮腔病變，有一定的局限性[4]。宮、腹腔鏡可以在直視下發(fā)現(xiàn)并處理宮腔內(nèi)病變、盆腔粘連、子宮卵巢病變以及解決輸卵管遠(yuǎn)端的阻塞，本組發(fā)現(xiàn)55例患者出現(xiàn)盆腔粘連，3例巧克力囊腫及11例為子宮肌瘤。宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉13例，宮腔粘連6例均能進(jìn)行正確處理，但在診斷輸卵管通暢度方面HSG與宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查無(wú)差異，考慮與樣本量較小及手術(shù)病例選擇較嚴(yán)格有關(guān)，同時(shí)也提示HSG仍是診斷輸卵管通暢度較好的一個(gè)指標(biāo)。

腹腔鏡下觀察盆腔情況行輸卵管通液已成為了解輸卵管形態(tài)、功能的重要手段，腹腔鏡下可直接觀察輸卵管的形態(tài)、梗阻部位及與周?chē)M織的關(guān)系，同時(shí)又可發(fā)現(xiàn)其他不孕的原因[5-6]。宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉等宮腔內(nèi)的異常是造成不孕的因素且容易被忽視。宮、腹腔鏡聯(lián)合直視下可一次性發(fā)現(xiàn)宮腔及盆腔異常情況并同時(shí)治療。

宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可在一次麻醉下完成子宮及盆腔疾病的治療，不增加患者的痛苦，安全有效。本組資料中137例宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)操作均順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，取得較好的手術(shù)療效。

總之，宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在不孕癥檢查和治療的作用越來(lái)越引起人們的關(guān)注，可以準(zhǔn)確地診斷和治療輸卵管性不孕癥，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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