腹腔鏡與開腹手術治療早期宮頸癌的臨床療效比較

王永清

（湖南省腦科醫院，湖南長沙 410007）

近年來，隨著手術器械越來越先進，手術技巧日趨成熟，腹腔鏡在婦科惡性腫瘤的治療中迅速發展起來。我院2004年2月～2009年9月完成腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術治療早期宮頸癌患者37例，并與同期開腹手術38例的療效進行比較，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年2月～2009年9月在我院行腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術的早期宮頸癌患者37例，設為腹腔鏡組，年齡35～72歲，平均（45.4±6.9）歲。選取同期行開腹廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術的早期宮頸癌患者 38 例，設為開腹組，年齡 29～65 歲，平均（47.5±5.9）歲。所有患者均按國際婦產科聯盟（FIGO）1995年臨床分期標準分期：腹腔鏡組Ⅰa期10例，Ⅰb期6例，Ⅱa期12例，Ⅱb期9例；開腹組Ⅰa期8例，Ⅰb期9例，Ⅱa期13例，Ⅱb期8例。病理分期：腹腔鏡組G1期22例，G2期9例，G3期6例；開腹組G1期17例，G2期12例，G3期9例。病理類型：腹腔鏡組鱗癌33例，腺癌3例，鱗腺癌1例；開腹組鱗癌31例，腺癌3例，鱗腺癌4例。兩組患者的年齡、臨床分期、病理分期和病理類型比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

腹腔鏡組：①全身麻醉，頭低腳高、截石位，置入導尿管、舉宮器。②人工氣腹，明確腫瘤未侵及漿膜及無腹腔種植后抽取腹腔液查找癌細胞。③離斷雙側圓韌帶，分離闊韌帶前后葉，暴露骨盆漏斗韌帶并離斷（需要保留卵巢功能者，用鈦夾標記、懸吊卵巢）。④游離輸尿管，鈍性分離子宮膀胱間隙，離斷雙側子宮動靜脈；向下鈍性分離宮頸和陰道周圍組織，同法離斷雙側子宮骶骨韌帶及主韌帶。環行切開陰道壁。經陰道取出子宮和附件標本。⑤沖洗消毒陰道并縫合。⑥沿髂外動脈分別向近心端及遠心端分離、切除相關淋巴結，分次取出各組淋巴結。術后病理報告切緣陽性或盆腔淋巴結轉移行后續放射治療。

開腹組：按常規開腹廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術的手術方法進行。后續放射治療同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、切除盆腔淋巴結數量、術后肛門排氣時間、術后住院時間和并發癥等。術后均進行隨訪，隨訪內容包括婦科常規、婦科超聲和陰道斷端液基薄層細胞學檢查。

1.4 統計學方法

使用SPSS 11.5軟件進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

兩組患者均手術成功，腹腔鏡組無一例中轉開腹。腹腔鏡組術中出血量少于開腹組（P<0.05），其中，腹腔鏡組有1例術中輸血400 ml，開腹組有2例術中輸血400 ml。腹腔鏡組術中切除盆腔淋巴結數目多于開腹組（P<0.05），但腹腔鏡組的手術時間長于開腹組（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組患者術后情況比較

兩組患者術后第1、2天即可下床活動，腹腔鏡組術后肛門排氣時間早于開腹組，腹腔鏡組術后住院時間短于開腹組（P<0.05）。腹腔鏡組術中發生膀胱損傷1例，均經腹腔鏡下修補成功，術后發生淋巴囊腫2例，尿潴留2例，并發癥發生率為13.50%（5/37）。開腹組術中發生右側輸尿管損傷1例，給予輸尿管損傷修補加輸尿管內置入雙J管引流，術后發生淋巴囊腫3例，尿潴留2例，切口感染2例，并發癥發生率為21.05%（8/38）。腹腔鏡組并發癥發生率低于開腹組（P<0.05），術后病理學檢查均未發現切緣有殘余病灶。所有患者隨訪1～52個月，無腫瘤復發和穿刺點轉移。見表2。

表1 兩組患者術中情況比較（）

表1 兩組患者術中情況比較（）

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml） 切除盆腔淋巴結數目（個）腹腔鏡組37240.4±78.3320.7±50.224.7±4.3開腹組38169.3±45.9354.6±65.319.5±3.7 P值 ＜0.01＜0.05＜0.05

表2 兩組患者術后情況比較（）

表2 兩組患者術后情況比較（）

組別 例數 術后排氣時間（min）術后住院時間（min）并發癥發生率（%）腹腔鏡組3748.2±7.67.6±2.213.50開腹組3860.6±11.210.6±2.421.05 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

3.1 腹腔鏡廣泛全子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術的優缺點

1992年，Nezhat等[1]首次報道了腹腔鏡廣泛全子宮切除術和主動脈旁、盆腔淋巴結清掃術，隨后國內越來越多的學者采用了這種手術方法。何援利等[2]研究發現腹腔鏡組切除的淋巴結數量較開腹組多，術中出血少，術后排氣時間均較開腹組早，手術范圍徹底、損傷小、恢復快，與國外資料基本一致[3]。目前，多數文獻報道Ⅱa期前宮頸癌適合采用腹腔鏡行廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結清掃術。也有文獻報道，Ⅱb期宮頸癌也可以采用腹腔鏡完成手術。本研究中腹腔鏡組與開腹組比較，術中出血量少，切除盆腔淋巴結數量多，肛門排氣早，術后住院時間短，并發癥發生率低。可能與以下因素有關：①腹腔鏡下操作更為清楚、仔細，減少對鄰近組織、血管的損傷，并能隨時徹底止血。②術中借助腹腔鏡的放大作用，對小部分為髂血管遮蓋的閉孔、腹股溝深部、髂總、髂外和髂內淋巴結的觀察更準確，淋巴結切除更徹底和安全。③腹腔鏡下手術對腸道的干擾少，腸道功能恢復快。本研究中腹腔鏡組手術時間較開腹組長，可能與腹腔鏡下該種手術例數仍較少、熟練程度不夠有關。從表1中可知，腹腔鏡組術中出血量少于開腹組，但手術時間長，筆者認為，隨著經驗的積累、技能的不斷提高，腹腔鏡下廣泛子宮切除術及淋巴結清掃術、手術時間會等于或少于開腹手術時間。等[4]總結了606例婦科惡性腫瘤腹腔鏡淋巴結清掃術，平均切除淋巴結17～22個，平均手術時間為28 min。

3.2 腹腔鏡下廣泛全子宮切除術、盆腔淋巴結清掃術的手術技巧和注意事項

由于腹腔鏡手術的特點和難點，術中需要特別注意防止大血管、輸尿管、膀胱和腸道的損傷。筆者的體會以及注意事項總結如下：①在清掃腹主動脈周圍淋巴結時，應對所有需要切斷的組織應用超聲刀進行徹底的血液凝固，以免造成由于血管分支閉合不徹底而出血。②切除骶前和閉孔淋巴結時，應注意防止骶前靜脈叢損傷，而切除髂外和閉孔淋巴結時，應防止髂外靜脈和閉孔靜脈及神經的損傷。③切斷輸尿管隧道前葉組織時，宜采用超聲刀或剪刀剪斷組織，以免損傷輸尿管。游離輸尿管時盡量遠離輸尿管并保留其血液供應，以免發生輸尿管壞死。④在下拉膀胱組織時，一定找準膀胱宮頸韌帶，超聲刀凝固切斷韌帶后，很容易進入宮頸膀胱間隙，避免膀胱組織損傷[5]。⑤在處理子宮韌帶時，宜采用超聲刀切割，遇有血管時宜將其游離并用雙極電凝脫水后再切斷；一旦術中出血，可以用雙極電凝止血。⑥子宮主、骶韌帶的切割范圍要求在3.0 cm以上，但盡量減少對膀胱神經的損傷，以免術后發生尿潴留[6]。

3.3 腹腔鏡下廣泛全子宮切除術、盆腔淋巴結清掃術并發癥的處理及防治

①大血管損傷：對于輕度的血管裂傷可以在腹腔鏡下完成修補，但術者必須具有血外科的基礎，否則會導致嚴重大出血，因此，對于絕大多數腹腔鏡手術醫師而言，一旦出現術中血管損傷，建議盡早中轉開腹手術，以免延誤救治時間，特別是在切除腹主動脈周圍淋巴結時，應對所有需要切斷的組織進行徹底的凝固，以免因血管分支閉合不徹底而出血。另外，在骶前和閉孔淋巴結切除時，應注意防止骶前靜脈叢損傷，而在髂外和閉孔淋巴結切除時，應防止髂外靜脈和閉孔靜脈及神經的損傷[7]。本組術中發生右側髂外靜脈損傷1例，經腹腔鏡下修補成功。②膀胱損傷：在剝離宮頸膀胱間隙和輸尿管入口處時要找準膀胱與宮頸之間的間隙，遇粘連較緊時，不得強行剝離，可用超聲刀和電剪刀行鈍性分離，否則易將膀胱撕破。如發現膀胱破裂，可立即在腹腔鏡下行膀胱修補，應保留導尿管1周以上[8]。本組1例膀胱損傷患者經腹腔鏡下修補成功，術后9 d拔除導尿管后能自行排尿。③輸尿管損傷：對于有嚴重盆腔粘連的患者，必須清楚地認識輸尿管的走行，然后在游離輸尿管時，應盡量遠離輸尿管并保留其血液供應，以免發生輸尿管壞死。另外，現在切斷輸尿管隧道前葉組織時，宜采用超聲止血刀或剪刀剪斷組織，以免電刀損傷輸尿管[9]。本研究中腹腔鏡組未發生輸尿管損傷，開腹組發生輸尿管損傷1例，給予輸尿管損傷修補加輸尿管內置入雙J管引流，術后3個月拔除雙J管，隨訪未見發生輸尿管狹窄。④淋巴囊腫：由于盆腔淋巴結清掃術創面較大，術中很難徹底結扎所有淋巴管斷端，術后淋巴液從淋巴管遠端回流，匯聚組織滲液，容易形成盆腔淋巴囊腫。因此，術中對較大的淋巴管，特別是閉孔淋巴管、腹股溝深部淋巴結周圍的淋巴管用超聲刀慢檔切斷，兩側閉孔窩放引流管從陰道引出，使無效腔充分引流，減少淋巴囊腫的形成[10]。本研究中兩組術后共發生淋巴囊腫5例，均自行吸收。⑤術后尿潴留：這是由于手術傷及副交感神經而引起的暫時性膀胱麻痹，術后應常規留置導尿管1周以上，并在拔除導尿管后，監測患者的排尿情況，如有尿潴留，則重新留置導尿管，直到鍛煉膀胱至自主排尿為止，且殘余尿量低于50 ml時，才可拔除導尿管[8]。本研究中兩組術后共發生尿潴留4例，予以重新留置導尿管和鍛煉膀胱功能，均能自主排尿。

3.4 腹腔鏡下廣泛全子宮切除術、盆腔淋巴結清掃術臨床療效評估

腹腔鏡下廣泛全子宮切除術、盆腔淋巴結清掃術能完全達到開腹手術的要求，手術創傷小，術野清晰，術后恢復快[11]。本研究顯示腹腔鏡下廣泛全子宮切除術、盆腔淋巴結清掃術臨床療效明顯優于開腹手術，是一種治療早期宮頸癌的理想方法。只要熟練掌握腹腔鏡手術技能，可避免或減少手術并發癥的發生，但需要長期隨訪，了解該術式的遠期療效，以達到減少創傷和復發，提高長期生存的目的。

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