胃癌的外科手術治療

黃偉宏

（深圳市龍崗中心醫院，廣東深圳 518116）

胃癌的死亡率居惡性腫瘤之首。對胃癌進行合理的外科治療是目前唯一治愈胃癌的方法[1]。臨床上胃癌約50%為胃竇癌[2]，故根治性遠側胃切除術為胃癌最常見的手術方式。現對我院2007～2009年經外科手術治療的134例胃癌進行回顧性分析，了解提高胃癌手術治療效果的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

胃癌患者134例，其中男89例，女45例。年齡32～85歲，平均年齡53.7歲。患者術前均行病理學鏡檢定性胃癌的類別和分期，診斷。134例患者中有淋巴結轉移及遠處轉移29例。按病變部位分：胃竇癌79例（58.9%)、胃體癌27例（20.1%)、胃底癌 16 例（11.9%)、賁門癌 12 例（8.9%)。 按腫瘤大小分，直徑＜1 cm者 27例(20.1%)、直徑 1～5 cm者 76例(56.7%)、直徑 5～10 cm 者 21 例(15.6%)、直徑＞10 cm 者 10 例(7.4%)。對胃癌進行TNM分期，Ⅰ期胃癌36例，Ⅱ期胃癌41例，Ⅲ期胃癌40例，Ⅳ期胃癌17例。

1.2 手術方式

大部患者均行胃癌切除術，氣管插管全麻、仰臥位，上腹正中切口。其中根治性手術101例，姑息性切除33例；為提高術后生存質量，行胃空腸吻合、空腸造瘺或探查手術7例；胃癌切除術中，胃近段切除65例，胃遠端切除41例，全胃切除10例。聯合胰體、尾部、脾大范圍切除者3例。

2 結果

2.1 手術情況

134例胃癌患者手術切除情況見表1。

表1 手術方式、清除淋巴數、術后胃腸道恢復時間（±s）

表1 手術方式、清除淋巴數、術后胃腸道恢復時間（±s）

術式 n 淋巴清除數（個）根治性遠端胃切除術根治性近端胃切除術根治性全胃切除術姑息性切除術合計781943313415.5±6.518.0±5.523.2±3.420.0±7.522.0±13.5術后胃腸道恢復時間（d）4.0±1.53.0±1.04.4±2.63.5±2.03.8±2.0

2.2 術后并發癥

切口感染13例，腸粘連5例，肺部感染3例，腸梗阻1例。均經非手術治療痊愈，134例患者均康復出院。

2.3 隨訪情況

134例中隨訪到89例，隨訪率66.4%。所有行根治性手術治療者術后1年生存率90.0%，5年生存率40.5%，姑息性手術1年生存率30.0%，5年生存率5.0%。

3 討論

手術切除是目前胃癌治療中主要手段，隨著術前影像學診斷和淋巴結清掃以及術后輔助治療的進展，胃癌根治切除率有了提高，根治術后患者生存期也得到了延長。但晚期患者如腫瘤侵犯鄰近器官或腹膜播散，甚至肝、腦，等遠處器官和淋巴結也有轉移，一般就只能采用姑息性切除或不能切除的手術。同樣我院針對不同胃癌患者制訂個體化的治療方案，從手術方式的選擇，到術后化療方案的制訂，這對提高胃癌患者的術后生存率具有十分重要的意義。

全胃切除適應證：目前手術切除是治療胃癌的主要方法，手術原則是在可能條件下徹底清除癌組織及其轉移的淋巴結。其適應證為，①胃癌的胃壁內浸潤廣泛，如累積全胃的較大腫瘤、彌漫浸潤性胃癌、廣泛浸潤的早期胃癌；②腫瘤部分和(或)淋巴結轉移者，如胃上部癌累及ML區者，或胃上部癌伴有幽門上下淋巴結轉移者，胃體部癌累及U及L區者伴有顯著的賁門左右淋巴結轉移的病例；③癌腫局限于一個區但其他區有癌前病變，如重度萎縮性胃炎、胃黏膜重度不典型增生；④多灶、主癌及副癌灶分別位于胃的遠近兩端者或侵及整個胃小彎者[3]。本組患者行全胃切除術4例。術后隨訪近期療效理想，患者精神狀態改善，癥狀消失或減輕，但遠期療效欠佳，均于術后2～4年死亡。

消化道重建方式：全胃切除術后消化道再建方式較多，各種方法的目的都在于盡量增加代胃容量，減少反流，本組78例做了食管空腸袢端側加空腸空腸側側(Braun)吻合，10例行食管空腸Roux.en.Y吻合。兩種術式可以保證兩端足夠的切除范圍，不致使癌組織殘留，全組患者無一例有殘留癌發生。

全胃切除并發癥及防治措施：本組術后14例發生并發癥，本組出現吻合口瘺5例，肺部感染3例，胸腔積液3例，粘連性腸梗阻1例，傾倒綜合征2例。防治措施：對于吻合口瘺可進行暫時性胃腸外營養，術中置FKJ管，可推注或靜脈滴注營養物質。注意吻合口的血運與張力，吻合口縫合要可靠等；注意術后營養支持，避免營養不良而影響吻合口的愈合；嚴格無菌操作原則，注意縫合方法；避免一切影響切傷口愈合的因素；避免吻合口過小，縫閉系膜、重建消化道，注意腸管的方向[4]。對于反流性食管炎患者，應避免使用甲硝唑、水楊酸制劑等，避免吃得過飽，并輔以加強胃腸排空蠕動類藥物等治療。

總之，對于胃癌手術切除術，應嚴格掌握臨床各項適應證、禁忌證，規范手術操作，根據患者個體差異采取合適的手術方式及消化道重建方式，同樣術中規范淋巴結清掃，也是減少并發癥、提高療效、改善預后的重要措施。

[1]季加孚.胃癌外科的現狀與發展趨勢[J].中國普外基礎與臨床雜志,2006,13(1):1.

[2]黃家駒.黃家駒外科學[M].北京:人民衛生出版社,1986.

[3]韓方海,曹鴻峰,張肇達,等.胃癌手術中清掃No.10組及No.1l組淋巴結與保留脾臟問題[J].中國普外基礎與臨床雜志,2003,（2）:176-178.

[4]朱正綱.擴大根治術在胃癌外科治療中的臨床意義[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(1):11-3.