CDFI與TCD聯(lián)合評(píng)價(jià)單側(cè)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄或閉塞對(duì)顱內(nèi)循環(huán)的影響

奚克敏，李彩娟，劉春鳳

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院 超聲科，黑龍江 牡丹江 157011

0 前言

頸動(dòng)脈狹窄和閉塞是腦卒中的重要原因之一，但并不是所有的頸動(dòng)脈狹窄和閉塞都會(huì)導(dǎo)致腦梗塞，側(cè)支循環(huán)的不同是主要原因。本研究聯(lián)合應(yīng)用TCD、CDFI全面觀察顱內(nèi)外整個(gè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)的血液動(dòng)力學(xué)改變，為下一步治療提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

統(tǒng)計(jì)2006年1月1日～2008年9月31日因可疑缺血性腦血管病變(cerebral vascular diseases,CVD)在我院接受TCD檢查的患者1126例，應(yīng)用 CDFI選擇單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄（程度70%以上）和閉塞患者共67例(5.95%)，其中嚴(yán)重狹窄42例，閉塞25例；男42例，女25例；年齡平均58.12歲。經(jīng)CT及MRI證實(shí)為腦梗塞的患者32例（47.7%）。短暫腦缺血發(fā)作（TIA）19例（28.3%）。頭暈頭痛4例（5.9%），無癥狀12例（17.9%）。

1.2 儀器

利用東芝Aplio超聲儀進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，TCD采用哈爾濱科維科技有限公司GUB.2P型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，檢測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、前動(dòng)脈(ACA)、后動(dòng)脈(PCA)及椎基底動(dòng)脈的血流速度和搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

1.3 結(jié)果判定

頸動(dòng)脈狹窄≥70%的標(biāo)準(zhǔn)：峰值流速(SPV)>170cm/s,舒張期末流速(EDV)>100cm/s，SPV ICA1/SPVICA2>4.0[1,2]殘余管徑小于1.5mm。頸內(nèi)動(dòng)脈無血流信號(hào)為動(dòng)脈閉塞。

顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開放的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，前交通(ACoA)開放的指征是：患側(cè)ACA的A1段血流方向逆轉(zhuǎn)，或壓迫健側(cè)頸總動(dòng)脈(CCA)時(shí)，患側(cè)MCA血流下降。PCoA開放的指征是:患側(cè)PCA的P1段流速升高并高于健側(cè)PCA流速的50%或患側(cè)MCA流速20%以上，并且伴隨基底動(dòng)脈(BA)流速增快(平均流速M(fèi)V>50cm/s)。頸內(nèi)外側(cè)支開放：經(jīng)眼窗探察患側(cè)眼動(dòng)脈(OA)的血流方向逆轉(zhuǎn),伴低搏動(dòng)性改變(與健側(cè)OA比較)。本組不包括顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和閉塞以及對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)每組構(gòu)成比進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，對(duì)每個(gè)測(cè)定值均取3次測(cè)定的平均值記錄，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，對(duì)每組均值分別進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 CDFI檢測(cè)結(jié)果

在1126例患者中,經(jīng)排除雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重血管病變(影響ACoA的評(píng)估)和顳窗不穿透(檢測(cè)結(jié)果不完整)者,CDFI檢測(cè)發(fā)現(xiàn)單側(cè)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄或閉塞者共67例，頸動(dòng)脈狹窄者，狹窄段峰值流速(SPV)(379.2±20.8)cm/s，EDV(180.6±11.2)cm/s。

2.2 經(jīng)TCD檢測(cè)的流速結(jié)果

67例病人的患側(cè)MCA的SPV明顯低于健側(cè)，分別為（64±30.5）cm/s和（105±41.5）cm/s。（t=6.6127，P ＜ 0.01）。

2.3 分組

為評(píng)價(jià)不同側(cè)支類型的作用，分為只存在Willis環(huán)代償組（37例）與只存在頸內(nèi)-外側(cè)支代償組（12例），本研究不包括聯(lián)合代償?shù)那闆r。Willis環(huán)代償組患側(cè)MCA的SPV為（66±32.2）cm/s，頸內(nèi)-外側(cè)支代償組MCA的SPV為（42±10.5）cm/s，比較兩組間患側(cè)MCA 的SPV情況，（t=2.5229, P＜0.05）其間差異有顯著性。

2.4 ACoA與中風(fēng)的發(fā)生負(fù)相關(guān)

在各側(cè)支循環(huán)開放組中，ACoA開放組67.8%（40/59），PCoA開放占47.4%（28/59），頸內(nèi)外側(cè)支（OA）開放25.4%（15/59）。將ACoA、PCoA 、OA分別作為致病因素與腦梗塞和TIA的發(fā)生做相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)分別為-0.412（P＜0.01）、0.399（P＜0.01）、0.497（P＜0.01）。可見 ACoA與中風(fēng)的發(fā)生負(fù)相關(guān)。

3 討論

顱外段頸動(dòng)脈位置表淺， CDFI可以直觀地顯示其管腔結(jié)構(gòu)、斑塊的大小形態(tài)和回聲特征，并可以進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，對(duì)狹窄的程度進(jìn)行分級(jí)(如圖1、圖2)。本組研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈前壁的強(qiáng)回聲斑塊，由于其后方聲影的遮擋，影響斑塊的大小測(cè)量和后壁斑塊的顯示，這可采用短軸掃查，以利于斑塊的顯示和狹窄程度的判斷。

圖1 頸動(dòng)脈超聲見右側(cè)頸總動(dòng)脈重度狹窄

圖2 CDFI示該處血流束變細(xì),峰值流速達(dá)190cm/s

TCD評(píng)價(jià)單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)顱內(nèi)循環(huán)的狀況通過以下幾個(gè)方面來分析：① 顱內(nèi)各血管的流速，包括PSV、EDV；② 顱內(nèi)各血管的頻譜形態(tài)和PI指數(shù)；③ 能夠發(fā)現(xiàn)ACoA、PCoA和OA的代償性血流變化。頸動(dòng)脈狹窄或閉塞后，患側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈灌注壓下降，出現(xiàn)血流速度減低。頻譜形態(tài)改變，波峰明顯變鈍，血流加速時(shí)間延長(zhǎng)，舒張期頻帶增寬。Bishop[1]和Sugimori[2]等應(yīng)用SPECT和PET檢測(cè)腦血流量并與TCD所測(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）血流速度比較，發(fā)現(xiàn)腦血流速度的減低可以反映腦灌注的降低。本研究顯示狹窄側(cè)的大腦中動(dòng)脈（MCA）血流速度明顯低于對(duì)側(cè)，說明狹窄后患側(cè)的腦灌注減低肯定存在。

但不是所有的頸動(dòng)脈狹窄和閉塞患者都會(huì)發(fā)生病變側(cè)的梗塞，若側(cè)支循環(huán)的開放和代償情況不同是主要原因。有效的側(cè)支代償可以減輕經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈供血的負(fù)擔(dān)，降低經(jīng)狹窄處血流的壓力，從而減少血流的沖擊，可以減低因斑塊脫落導(dǎo)致的腦梗死發(fā)生。頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的情況下，會(huì)出現(xiàn)三個(gè)層次的代償途徑：即通過Willis環(huán)的前交通動(dòng)脈代償(ACoA、PCoA)、頸內(nèi)外動(dòng)脈的側(cè)支通路(OA)的代償和軟腦膜的代償。血管造影仍是被公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其可清楚地顯示各種側(cè)支循環(huán)的形態(tài)以及補(bǔ)償供血的范圍，但造影也有局限性，由于采用一定壓力注射造影劑，可能會(huì)出現(xiàn)壓力下逆向充盈導(dǎo)致假陽性的結(jié)果。另外，對(duì)于交通動(dòng)脈無法定量測(cè)定血流，無法量化分析代償?shù)某潭取CD可以判斷ACoA、PCoA(如圖3、圖4)及OA的代償。既往研究提示：當(dāng)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，ACoA的開放占46%～80%，PCoA為32%～76%，OA占35%～56%[3]，本研究的結(jié)果與之基本一致。而且本組的研究表明有原發(fā)側(cè)支代償組的MCA流速明顯高于無原發(fā)側(cè)支代償，這些說明Willis環(huán)的代償是最有效的。

圖3 TCD示該患右側(cè)大腦后動(dòng)脈流速增快

圖4 TCD示該患基底動(dòng)脈流速增快

以往的研究表明，在缺血性腦中風(fēng)的病理生理過程中，當(dāng)血液動(dòng)力學(xué)改變持續(xù)處于腦血管自我調(diào)節(jié)擴(kuò)張和氧攝取分?jǐn)?shù)增加的狀態(tài)，如果側(cè)支循環(huán)能迅速建立，腦的血液供應(yīng)就會(huì)逐漸改善，避免進(jìn)一步發(fā)展成腦梗塞。如果側(cè)支循環(huán)不能迅速建立，就會(huì)不可避免地發(fā)展成腦梗塞。此即為側(cè)支循環(huán)的儲(chǔ)備能力[4,5]。本組的研究結(jié)果表明：ACoA與中風(fēng)的發(fā)生負(fù)相關(guān)，即ACoA動(dòng)脈發(fā)育正常的人中風(fēng)的危險(xiǎn)性減低。TCD可以通過頸總動(dòng)脈靜態(tài)壓迫試驗(yàn)判斷側(cè)支循環(huán)的儲(chǔ)備能力。結(jié)果判定：ACoA存在指征：壓迫同側(cè)，血流方向逆轉(zhuǎn)；壓迫對(duì)側(cè)，血流升高。ACoA不發(fā)育型：壓迫同側(cè)，血流消失。PCoA發(fā)育正常：壓迫同側(cè)，血流代償升高；PCoA不發(fā)育：血流不變。可見TCD不僅可以進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)方面的檢測(cè)還可以進(jìn)行形態(tài)學(xué)方面的檢測(cè)。此方法安全可靠，適用于有中風(fēng)危險(xiǎn)的高危人群的篩選[6]。

在選擇檢查程序時(shí)，建議先行頸動(dòng)脈超聲檢查再做TCD，這樣可以避免TCD對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈病變誤診的發(fā)生。原因有：① 當(dāng)一側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，作為狹窄下游的顱內(nèi)動(dòng)脈灌注壓下降，血流速度減低，這樣可能導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的漏診。② 當(dāng)一側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，對(duì)側(cè)的腦動(dòng)脈代償性血流速度加快，流速長(zhǎng)期增高，可導(dǎo)致動(dòng)脈損傷，血栓形成，最終血管可發(fā)生狹窄。目前在這種情況下如何判斷對(duì)側(cè)的血管是否狹窄，還缺乏明確的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，尤其是輕度的狹窄無法判斷，但當(dāng)對(duì)側(cè)的血管流速明顯增快時(shí)應(yīng)考慮有中度以上的狹窄[7,8]。

綜上所述，顱內(nèi)前后循環(huán)是一個(gè)相互關(guān)聯(lián)的整體，TCD、CDFI的聯(lián)合應(yīng)用可以全面觀察整個(gè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)的血液動(dòng)力學(xué)改變，為下一步的治療提供可靠的依據(jù)。

[1]Bishop CC, Powel S, Ruunt D, et a1.Transcranial Doppler Measurement of middle cerebral artery blood fow velocity:a validation study[J].Stroke,1986,17(5):913-915.

[2]Sugimori H, Lbaysahi S, Fujii K, et al. Can Transcranial Doppler really detect reduced cerebral perfusion states[J].Stroke,1995,26(11):2053-2055.

[3]Hartkamp MJ,vander GrondJ,van Everdingen KJ,et al.Circle of Willis collateral flow investigated by MRA[J].Stroke,1999,30(12):2671-2678.

[4]龐莉莉.頸動(dòng)脈彩超與經(jīng)顱多普勒聯(lián)合應(yīng)用診斷頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的意義[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2008,12(10):346-347.

[5]蔡麗,劉彥.彩超和TCD聯(lián)合診斷頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞1例[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2003(71):139-140.

[6]王凌,崔蓉,劉強(qiáng).兩種檢查顱底血管方法的比較及其評(píng)價(jià)[J].西部醫(yī)學(xué),2005(2):169.

[7]邸桂新,鐘婭麗,唐曉輝,等.彩色多普勒超聲在頸動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估中的臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2010(13):1871.

[8]張晶,滑利利.雙功能法和TCD法對(duì)比檢查顱底血管[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),1997,10(1):39-40.