早期康復對肘關節骨折術后功能恢復的影響

廖亮華,江興妹,葉志衛,羅林坡,潘潔

肘關節骨折是臨床上較常見疾病,占全部骨折7%[1]。術后如果限制關節活動,由于肘關節上下關節面接觸弧度大,吻合緊密,很容易導致骨性活動障礙。規范復位、固定和早期康復,對骨折愈合和關節的最大功能恢復有積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年3月～2009年1月在本院手外科手術的57例肘關節骨折患者,其中男性37例,女性20例,平均年齡47.6歲。全部患者采用切開復位內固定術。術后至康復介入時間3～30 d,根據手術后康復介入的時間分為兩組,其中早期組29例,術后第3天即介入康復;延遲組28例,術后30 d后X線檢查骨折部位對位正確、穩定,傷口已拆線,取下外固定后介入康復。兩組一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料(n)

1.2 方法

1.2.1 早期組 術后即介入康復治療。包括:①術后臥床時墊高患肢;②術后第3天開始患肢未被固定的關節各個方向的全范圍活動,每個關節活動15～20次/d;③在復位穩定5 d后局部疼痛減輕時,開始被固定區域肱二頭肌和肱三頭肌的等長收縮訓練,可從輕度收縮開始,每次收縮持續10 s,每次練習收縮15次;④術后7 d后腕關節活動,包括主動屈伸腕練習,手部最大握拳及伸指練習,同時進行肩關節內外旋和劃圈活動;⑤骨折外固定2周后,每天取下外固定物,輔以蠟療促進血液循環,消腫,每次15 min;關節面內固定牢固時,開始持續被動運動(CPM)治療,活動幅度從無痛范圍開始,以后酌情增加,每天30 min;施以關節松動術,采用Ⅰ～Ⅱ級手法,以不引起明顯疼痛為宜,避免引起骨折移位,每次15 min,然后做主動最大范圍屈伸肘關節及前臂內外旋各10次;手法治療后立即冰袋敷10 min;⑥3周以后,未被固定的關節可漸進性抗阻練習,先采用徒手抗阻方式進行,力量輕柔;待患者適應后,再采用肩、肘、腕關節活動器進行訓練;同時鼓勵患者日常生活訓練,如吃飯、穿脫衣服、梳頭、旋轉門手柄、擰手巾洗臉等。總療程8～10周,平均(7.4±1.5)周。

1.2.2 延遲組 患者早期沒有系統康復介入,患者X線檢查骨折對位正確、穩定,取下外固定后進行康復治療,包括:①患肢各關節的關節活動度(ROM)訓練和肘關節的CPM 治療;②關節松動術治療:根據關節解剖結構及運動受限方向,可施以不同治療方法,對構成肘關節的肱尺關節、肱橈關節及尺橈近端關節進行分離牽引、長軸牽引、后向前滑動以及側向滑動等,采用Ⅱ～Ⅲ級手法,以不引起明顯疼痛為宜,每次30 min;同時鼓勵患者主動進行屈伸肘關節及前臂內外旋訓練,每日2次,每次5 min;手法結束后,冰袋敷10 min;③對肘關節伸展與0°位之間差值在30°以下的患者施以蠟療,配合肘關節伸直功能牽引,用特制的牽引器穩定固定肘關節,先以1.5 kg沙袋作肘關節伸直功能牽引,逐漸增加沙袋重量,以患者可以忍受,不引起反射性肌痙攣為度,每次牽引15 min;牽引完后進行按摩局部促進血液循環、松解粘連;④患者站墻前適當位置,雙手掌心對墻,利用身體力量向前推,使肘關節屈曲,然后用臂力推墻,使肘關節伸展,訓練屈伸肘各10次,每天2次;⑤抗阻訓練和日常生活訓練同早期組。總療程12～16周,平均(14.3±1.6)周。

1.3 肘關節功能評定 兩組患者采用Mayo肘關節功能評分[2]及ROM評定。Mayo肘關節功能評分系統分為以下幾項內容:疼痛、關節活動范圍、關節穩定性以及活動能力(ADL),總分100分,總分≥90分為優,75～89分為良,60～74分為可,＜60分為差。兩組患者隨訪1年后肘關節活動障礙例數。肘關節活動障礙指肘關節活動范圍與健側比較,差值＞10°。

1.4 統計學方法 用SPSS 10.0統計軟件,計量資料采用t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

早期組29例患者Mayo肘關節評分均為優(≥90分),其中 20例100分,9例＞94分。延遲組 20例Mayo肘關節評分為優,其中6例＞94分,14例＞89分;8例為良(＞84分)。兩組患者Mayo肘關節評分(P＜0.01)、ROM(P＜0.05)均有顯著顯著性差異。見表2、表3。隨訪1年后,兩組ADL均正常,X線檢查見骨折愈合良好,肘關節活動障礙早期組2例,延遲組8例(χ2=4.626,P＜0.05)。

表2 兩組患者肘關節Mayo評分

表3 兩組患者肘關節ROM(°)

3 討論

由于肘關節解剖特性,創傷后很容易發生功能障礙。關節制動5～7 d就會出現肌腹縮短;超過3周,關節周圍疏松的結締組織會變為致密的結締組織[3]。術后制動引起血液和淋巴瘀滯,組織水腫,滲出的漿液纖維蛋白在關節囊皺壁和滑膜反折處以及肌肉間形成粘連;制動使關節軟骨營養障礙,使其萎縮、壞死、纖維化;制動使滑液囊干涸、粘連、消失,使其關節狹窄而導致粘連[4]。骨折切開內固定方法主要為鋼板螺絲釘及克氏針鋼針張力帶內固定,固定是促進骨折愈合的關鍵,但制動使得關節周圍健康組織所受應力下降,從而導致肌肉萎縮、骨密度下降、軟骨和關節囊等組織退變、肌鍵及韌帶的抗張強度下降等一系列變化[5]。為了避免肘關節功能障礙,必須盡早進行以關節運動治療為主的綜合康復治療。

早期組患者在術后即開始被動活動。肌肉活動能促進血液和淋巴循環,改善肌肉和骨骼的營養狀況,防止廢用性萎縮。肌肉等長收縮能使肌腹和肌腱向近端滑移,防止、減輕粘連,使新生血管較快生長;又可通過肌肉收縮,產生縱向擠壓,穩定骨折后復位的位置,保護新生的血管和細胞,促進新循環產生;同時等長收縮時肌肉無氧代謝產生的乳酸刺激肌肉微循環血管擴張,利于組織攝取營養。早期CPM治療促進滑液向關節軟骨的滲透和擴散,增加滑液分泌和吸收作用,改善關節營養代謝;刺激間質細胞分化為關節軟骨細胞,修復損傷的關節軟骨[6-7];防止纖維攣縮和松解粘連,減輕韌帶萎縮;減輕疼痛。同時結合輔助運動、主動運動和日常生活訓練,可以加速能量供應和代謝的轉運速度,增加骨折處應力刺激,可促進骨母細胞增生、骨痂成熟與改建;同時運動神經發放沖動增強,不僅加強了神經對肌肉的營養作用,還提高了肌肉組織中骨骼肌受體對雄激素的敏感性,促進肌肉蛋白含量、肌梭及梭內肌纖維形態的修復[5],促進功能的恢復。早期組經康復治療后,患者關節功能Mayo評分達到優,肘關節旋前和旋后均達到滿意程度,隨訪1年后2例功能障礙。

延遲組患者治療時已出現不同程度關節粘連,主要采用蠟療配合伸直功能牽引、關節松動技術、CPM治療等。蠟療配合功能牽引有利于緩解痙攣,使攣縮及粘連的纖維組織產生塑性延長。關節松動術促進關節液流動,增加關節營養;保持或增加組織伸展性;增加本體反饋功能;改善關節活動范圍,緩解疼痛。在骨折愈合后期,骨痂還需要經過一個強固和改造過程,使骨痂的組成和排列完全符合生理功能需要,這一過程只有通過運動和使用才能完成[3]。延遲組患者雖然較治療前有明顯進步,但仍有8例未達到優的水平,隨訪1年后8例有功能障礙。

在治療過程期間,需定期拍片,以了解肘關節及骨痂生長情況,對骨折內固定的穩定性進行客觀評價,不斷調整治療力度;應遵照循序漸進原則,早期被動手法應緩慢、輕柔,避免產生過強過快的運動,以免造成骨折移位或出現繼發性損傷。患者出院后按家庭康復計劃漸進增強肌力、耐力,提高關節穩定性、日常活動能力和本體感覺。因此,良好的骨科臨床治療是肢體功能恢復的前提,而早期康復治療則是最大限度發揮肢體功能的保證。

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