初次發病的腔隙性腦梗死患者認知功能評價

瞿學棟,鄒華

腔隙性腦梗死(lacunar infarct,LI)占缺血性卒中病因的1/4左右,發生認知功能障礙的危險是普通人群的4～12倍[1-2]。近年來,人們認識到必須重視血管性危險因素及腦血管疾病對認知的影響,糾正只注意軀體功能而忽視認知功能的傾向。早期發現卒中患者的認知功能障礙并進行干預,對于預防血管性癡呆和促使神經功能恢復具有重要意義。本研究收集LI患者96例,通過神經心理學測驗,對LI患者的認知功能改變及其影響因素進行評價。

1 對象和方法

1.1 對象 2008年1月～2009年3月本院神經內科門診和住院的初次發病的腔隙性腦梗死患者96例,診斷符合1995年中華醫學會第四屆腦血管病會議制訂標準[3]并經頭部MRI檢查證實。男性55例,女性41例。年齡56～87歲,平均(65.7±8.9)歲;其中,57例≥65歲,39例＜65歲。受教育年限:文盲 18例,小學20例,中學36例,大專以上22例,平均受教育年限(9.6±3.2)年。既往史:高血壓 43例,糖尿病30例,血脂異常41例,冠心病13例,吸煙32例,共67例患者有1個或多個血管危險因素。頭顱MRI顯示梗死灶T1信號減低,T2信號增高,彌散加權成像(DWI)呈高信號。直徑為2～15 mm。病灶位于腦葉(額、顳、頂、枕)35例(36.5%),其中額葉 10例(10.4%);位于丘腦及基底節42例(43.8%);位于腦干及小腦19例(19.8%)。單發病灶40例,多發病灶(≥2個)56例。排除標準:①頸內動脈高度狹窄、大血管病變的病灶、分水嶺部位腦梗死及腦白質變性患者;②顱內占位疾病、腦血管病以外原因導致的抑郁及精神障礙者、甲狀腺功能低下、維生素B12缺乏、酒精依賴及嚴重的肝、腎功能障礙患者。

對照組40例為本院門診無神經精神疾病病史和其他導致認知功能障礙及抑郁病史的患者,其中男性22例,女性18例,年齡55～ 84歲,平均(64.3±10.5)歲。文化程度:文盲 7例,小學8例,中學 15例,大專以上10例,平均受教育年限(10.3±2.6)年。既往史:高血壓17例,糖尿病11例,血脂異常16例,冠心病5例,吸煙11例。神經系統檢查均正常,頭部MRI檢查無腦梗死。

所有受試對象均為右利手。病例組與對照組在年齡、性別、受教育程度及血管危險因素方面比較無顯著性差異。

1.2 認知功能測驗 認知功能測試檢查在發病1周內進行,取得被測試者的同意和合作。

1.2.1 簡易精神狀態檢查量表(MMSE) 總分為30分,文盲＜17分,小學＜20分,中學及以上＜24分為異常。

1.2.2 數字廣度測驗(DST) 讀一組數字給受試者聽,要求立即背誦,分順背和倒背,兩者分別進行,順背和倒背的最高位數相加即為最終得分。

1.2.3 詞語流暢性測驗(VFT) 要求受試者在 1 min內盡可能多地說出動物名稱,以回答正確的個數評分。

1.2.4 畫鐘測驗(CDT) 要求受試者在白紙上畫出一個鐘表的表盤,把數字放在正確的位置上,并用表針標出11:20的位置。畫出閉鎖的圓得1分,將數字安放在正確的位置得1分,表盤上包括全部12個正確的數字得1分,將指針安放在正確的位置得1分,總分為4分,＜4分為異常。

1.3 統計學方法 所有數據均采用SPSS 10.0統計軟件進行分析。計數資料比較采用χ2檢驗,計量資料比較采用t檢驗與方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 認知功能 與對照組相比,LI患者 MMSE、DST、VFT和CDT評分均降低(P＜0.05)。見表1。LI患者中37例(38.5%)有認知障礙,而對照組為5例(12.5%)(P＜0.01)。

2.2 相關因素 與單發病灶組比較,多發病灶組的MMSE、DST、VFT和CDT評分減低(P＜0.05);與其他部位梗死組比較,額葉、丘腦及基底節梗死患者的MMSE、DST、VFT和CDT評分減低(P＜0.05);與無血管危險因素患者相比,有血管危險因素患者的MMSE評分降低(P＜0.05)。見表2。

表1 LI組與對照組認知功能比較

表2 不同分組下LI患者認知功能的比較

3 討論

血管性認知障礙(vascular cognitive impairment,VCI)是由腦血管病危險因素(如高血壓、心臟病、糖尿病和高血脂等)、明顯(如腦梗死和腦出血等)或不明顯的腦血管病(如白質疏松和慢性腦缺血等)引起的從輕度認知障礙到癡呆的綜合征[4]。腦皮質下缺血性血管病主要為腦內微小血管病變產生小灶腦組織缺血壞死所致,影像學上表現為腔隙性腦梗死和缺血性白質病變,臨床上突出的認知功能障礙特點是注意損害,信息處理速度和執行功能下降。近年來研究表明,皮質下小血管病是VCI非常重要和常見的病變原因,LI與認知功能障礙關系密切[1-2]。認知功能損害不但增加卒中患者的癡呆轉化率,也可影響卒中患者的神經功能康復,甚至可增加卒中患者的死亡風險。1～2個腔隙性梗死灶可使癡呆風險增加20倍。1年內的死亡率很低,但5年內的卒中死亡率是普通人群的4倍以上。

MMSE是應用廣泛的認知檢查工具,但不能檢查執行功能,其3個單詞的回憶測驗對輕度VCI可能不敏感,而詞語流暢性測驗、聯線測驗和畫鐘測驗較為合適。MMSE與其他認知測驗工具搭配使用,可提高對認知功能障礙檢測的敏感性。本研究中,MMSE反映總體認知功能,DST反映即刻記憶和注意,VFT和CDT測驗則主要用于評估執行功能。

腦梗死后是否引起認知功能障礙與梗死灶的體積、數量和部位有關。早期研究認為,梗死體積超過50 mm3會發生癡呆。而事實上,小的梗死體積(1～30 ml)也會出現癡呆[1]。對皮質下小血管病而言,梗死灶數目和梗死部位與認知功能損害的相關性比梗死體積更密切[5]。研究表明,LI患者的病灶數目與認知功能障礙存在密切聯系,多發病灶的LI患者易出現認知功能障礙[2,6]。多數研究認為,腦梗死部位對認知功能起著重要作用。不同部位對腦功能的重要性不同,大腦皮質、皮質下白質、丘腦、基底節、額葉、顳葉、頂葉及幕下等部位的梗死都會引起認知功能減退[7-8]。目前認為,皮質下小血管病變所致的認知功能減退常與額葉-皮質下環路結構損害有關,額葉、丘腦和基底節部位的LI與認知功能障礙有密切聯系[6,9]。本研究顯示,病灶數目和部位都是影響LI患者認知功能障礙的重要因素,與一些國外學者[1,2,5,9]的研究結果相符。

許多研究表明,血管危險因素,如高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、吸煙等,不僅可引起卒中,而且也與卒中后認知功能減退密切相關;其中以高血壓和糖尿病的證據最為充分;血管危險因素越多,認知功能下降越顯著[10-11]。LI的主要危險因素是高血壓和糖尿病。長期高血壓可以引起腦小動脈透明變性,微細動脈粥樣硬化及纖維素樣壞死,最終導致神經元變性、細胞死亡和認知功能障礙。糖尿病微血管病變使腦血流量減少,導致認知功能減退。研究發現,患者通常有多個血管危險因素,而且認知功能減退可能是多個因素共同作用的結果[6]。研究表明,心臟病和吸煙也是認知功能減退的重要危險因素;在認知衰退的人群中,心臟病的患病率為56.1%,正常對照組為24.5%,具有顯著性差異[12]。血流動力學因素、腦的低灌注和低代謝是心臟病患者認知損害的原因。高血壓和其他血管危險因素,如糖尿病或心臟病共同存在時,認知障礙的風險進一步加大。本組資料也顯示,血管危險因素是引起認知功能障礙的因素。對血管危險因素進行干預,可能改善認知功能,延緩向癡呆的發展。

目前認為,腦梗死認知功能障礙的機制可能是腦梗死后缺血性損害與神經退行性病變的相互作用的結果,包括:①急性缺血使腦組織軟化壞死;②慢性缺血引起腦白質損傷,軸突運輸受損,信息傳遞障礙;③神經元損傷和丟失是導致臨床癥狀、體征和各種認知功能減退的最終環節;④伴糖尿病、高血壓等患者的腦小血管病使神經纖維直接受損,加重認知功能損害程度。磁共振質子波譜檢查發現,LI患者存在神經代謝產物降低,N-乙酰-天冬氨酸/肌酸率較低,這種減少可導致認知功能降低。

綜上所述,LI患者存在認知功能障礙。認知功能障礙包括記憶、注意和執行功能等多個領域。病灶數目、病灶部位以及血管危險因素都是影響認知功能障礙發生的重要因素。因此,必須高度重視LI患者的認知功能問題,控制血管危險因素,對未達到癡呆標準的認知損害患者進行臨床早期預防和干預。

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