局部注射A型肉毒毒素對于腦卒中后下肢痙攣患者的影響

盧宇,劉景隆,李浩

腦卒中作為一種上運動神經元損傷的疾病,80%以上患者有某種程度的痙攣[1],國外報道為65%[2],尤其在下肢,經常表現為足下垂及內翻[3]。如不積極治療可導致患肢永久性高肌張力、關節攣縮和運動模式異常,嚴重影響患者的生活質量[4],Barthel指數明顯降低[5]。本研究旨在評估下肢局部注射A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)對于腦卒中后下肢痙攣患者的痙攣程度、步長、步行速度以及日常生活活動能力的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院13例腦卒中住院患者,其中男性10例,女性3例;年齡46～74歲,平均(57.6±6.8)歲;其中腦梗死11例,腦出血2例;開始肉毒素注射時的平均病程為(30.2±2.1)周。

入組標準:①腦卒中后至少28周;②均有一側明顯的下肢痙攣;③綜合痙攣量表(Composite Spasticity Scale,CSS)[6]評分≥10分;④均可獨立或自助力下行走;⑤有明顯的痙攣性足下垂或足內翻,經傳統的物理療法和藥物治療難以控制;⑥下肢的痙攣表現為一種靜止或緩慢的經過。

排除標準:①靶肌肉固定攣縮;②伴引起肌肉損傷的疾病或其他可導致靶區域重大軀體失能的疾病(如風濕性疾病);③曾應用過A型肉毒素;④目標肢體曾有神經損傷或進行過外科治療;⑤注射局部有創傷或感染;⑥嚴重的系統疾病,或可能影響評定結果的疾病,如糖尿病引起的周圍神經病等。

1.2 治療方法 在進行BTX-A注射治療時,要求患者不改變之前的任何治療,包括可能正在進行的抗痙攣治療(藥物治療、物理治療)。

遵循歐洲共識[7]建議的評估和治療方法、劑量以及注射部位進行治療。BTX-A注射時靶肌肉的選定以臨床檢查為基礎:選擇肌肉張力增加明顯的肌肉,在直流電刺激進行局部靶肌肉定位后,進行局部注射治療。通過反向牽張踝關節,判定所需注射肌肉;對于單純足下垂的患者,選取腓腸肌及比目魚肌上1/3處進行直流電刺激定位;伴痙攣型足內翻者,同時選取脛后肌;伴明顯的足趾痙攣者,加選拇長屈肌。

將制備的BTX-A凍干神經毒素(BOTO Allergan Inc.,Irvine,CA)以不含防腐劑生理鹽水稀釋,濃度為100 U/ml。一般每塊肌肉2～3個位點,每個位點不超過0.5 ml。

1.3 評定工具 CSS評價下肢痙攣程度,通過評定步長(step length)和步行速度(gait velocity)來評估患者步行能力,步長以該患者的最大步長為準。Barthel指數(BI)評定日常生活活動能力(ADL)[8]。

由同一名康復醫師于治療前及BTX-A注射后1、4、8和12周分別評估每例患者。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件進行處理。治療效果應用和治療前基線資料對比,采用t檢驗。

2 結果

與治療前相比,治療后各個時間的CSS評分均下降(P＜0.05),BI升高(P＜0.05)。步長和步行速度雖有提高,但是無顯著性差異(P＞0.05)。所有改善均出現在治療后1周,并持續至第12周。見表1。

表1 治療前后各時間段評價指標的變化(n=13)

3 討論

BTX-A作為一種局部的抗肌肉痙攣藥物在國內近年來已經得到比較廣泛的應用[9-11]。其可能的作用機理為:①高度選擇地結合于神經終末;②通過受體介導的細胞吞噬作用進入靶細胞;③L鏈進入細胞漿導致突觸前終末的功能障礙[12]。由于腦卒中后患者的足下垂及足內翻往往只是部分的肌肉發生痙攣所致[13],全身用藥往往不能解決局部問題,而且還會帶來很大不良反應。因此BTX-A局部注射被應用于很多痙攣性足下垂及足內翻的治療中[13-14]。

國內絕大多數應用肉毒素治療肢體痙攣的報道中,評定肌肉痙攣的方法均為 Ashworth痙攣量表(Ashworth Scale for Spasticity,ASS)或改良 Ashworth量表(Modified Ashworth Scale,MAS)[9-15]。但有人提出,這兩個量表對上肢的評定信度優于下肢,且ASS的信度優于MAS[16]。20世紀90年代初,加拿大學者Levin和Hui-Chan提出一個定量評定痙攣的量表——CSS[17-18]。CSS內容包括跟腱反射、小腿三頭肌的肌張力及踝陣攣3個方面。國內學者測試了CSS在國內使用的可行性及重復測試信度,結果表明,CSS內容簡單,評定標準清楚,重復測試信度良好,適用于國內腦損傷患者下肢痙攣的評定[6]。所以本研究采用該評定方法。

本研究顯示,下肢痙攣患者在應用肉毒素后,下肢肌肉的痙攣狀態得到改善,ADL得到提高。和國內的報道相一致[19],但是和國外的報道不盡一致[20-21]。盡管在步長和步速方面的提高沒有統計學意義,但是這種提高確實和下肢痙攣的改善直接相關。由于痙攣狀態的改善,使患者在姿勢保持和運動控制更加容易,使運動效率得到提高;而大多數患者BI的提高,恰恰都是在轉移、上下樓梯等項目上的提高。

總之,BTX-A可以改善腦卒中后下肢局部肌肉痙攣,這種改善不僅可以表現在運動功能的改善上,同時也表現在ADL上。有效時段通常可以持續12周。但它在痙攣的長期治療,以及成本效益方面所起的作用還需要進一步研究。

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