早期下床的簡化康復程序對不伴認知或意識障礙的腦卒中偏癱患者的影響

鄭銳鋒,馬聰敏

當今康復醫學強調以功能為導向的康復研究[1-2]。作為常規康復訓練的方法,如Brunnstrom法、Bobath法等神經促進技術及運動再學習法都有一個共同的康復訓練程序,即早期康復中均應用體位變換、良肢位保持和關節活動度維持訓練;在部分康復機構,還加上電動起立床訓練及四肢血液循環泵治療。以上康復方法對于有明顯認知及意識障礙的長期臥床患者有著重要意義。對于大多數僅僅表現為肢體偏癱而無明顯認知及意識障礙的患者,急性期康復中不僅是預防廢用,更重要的是采取積極的康復訓練方法,促進生活自理能力和步行能力的早日恢復[3]。在主張早期離床、早期步行的今天[4],以上康復治療方法是否必不可少值得探討。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2009年11月～2010年3月在本院神經康復中心接受康復訓練的急性腦卒中偏癱患者40例,均為發病4周內急性頸內動脈系統腦梗死偏癱患者且首次發病,均符合第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準,并經頭顱CT或MRI檢查確診。除外明顯智力及意識障礙,有心、肝、腎等嚴重并發癥者,病情基本穩定。分為治療組和對照組,每組20例。治療組男性11例,女性 9例;平均年齡(67.86±9.60)歲;平均病程(23.27±3.41)d;Brunnstrom下肢功能Ⅰ級2例,Ⅱ級7例,Ⅲ級8例,Ⅳ級3例。對照組男性 12例,女性8例;平均年齡(66.71±10.15)歲;平均病程(22.96±3.29)d;Brunnstrom下肢功能Ⅰ級1例,Ⅱ級9例,Ⅲ級7例,Ⅳ級3例。兩組資料無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組均綜合運用Brunnstrom法、Bobath法、Rood法、運動再學習、PNF等康復技術療法并配合經皮神經電刺激、針灸及推拿按摩治療。

1.2.1 對照組 采用常規康復訓練程序:①良肢位擺放和關節活動度維持訓練;②電動起立床訓練及四肢血液循環泵治療;③坐位平衡訓練;④起立訓練;⑤站立平衡訓練;⑥步行訓練。

1.2.2 治療組 從坐位平衡訓練開始,逐步過渡到起立訓練、站立平衡訓練、步行訓練。

兩組患者每日由治療師每次指導訓練 40～60 min,每日2次。

1.3 觀測指標 所有患者由同一名醫生采用Brunnstrom下肢功能進行連續評定,至患者Brunnstrom分級達Ⅴ級。比較康復訓練時間及康復訓練費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行t檢驗,顯著性水平α=0.05。

2 結果

觀察組比對照組更快開始站立訓練(P＜0.01),開始步行訓練所需時間大致相同(P＞0.05)。觀察組在下肢功能達到Brunnstrom Ⅴ級所花費的時間及總康復訓練時間較對照組短(P＜0.05),康復訓練費用較低(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者康復時間及費用的比較

3 討論

腦卒中運動障礙是由于腦組織受到破壞,導致多種回路、多種模式組合的神經元向骨骼肌傳導興奮能力的喪失所致。治療主要是利用中樞神經系統的可塑性,通過運動訓練,改善肌肉的張力,建立神經系統新的組合關系。早期積極科學合理的康復訓練能提高中樞神經系統的可塑性,促使神經末梢突觸再生,誘發受訓身體部位所對應的皮質支配區擴大,傳導興奮的神經回路傳遞效率明顯提高。

在康復訓練程序上,早期下床的簡化康復訓練程序強調復訓練從坐位平衡訓練開始。這是考慮到對無認知及意識障礙的偏癱患者來說,體位變換、良肢位的保持、電動起立床訓練、四肢血液循環泵治療和關節活動度維持訓練顯得不必要:在康復師指導下早期下床進行康復訓練,實際上可以完全做到偏癱側肢體的主被動活動、體位變換、防止偏癱側肢體異常痙攣模式、防止體位性低血壓、防止下肢靜脈血栓等臥床產生的并發癥。盡早下床進行坐位耐久性和坐位平衡訓練,不但可以促直立反應的建立和防止直立性低血壓等廢用問題,而且通過上、下肢負重訓練,刺激關節和肌肉的本感受器,促進運動功能的恢復。反復進行起立訓練,通過下肢抗重力肌肉向心和離心收縮運動,既可促進下肢肌力的恢復,又可以抑制下肢伸肌共同運動模式和伸肌痙攣;同時在心理上也鼓勵了患者,可能降低卒中后抑郁及焦慮的發生。

本研究結果顯示,腦卒中偏癱患者采用早期下床的簡化康復訓練后,患者減少了康復時間和康復費用。這提示我們,在實際康復工作中,要根據患者實際情況采取適當的康復策略,不可盲目照搬書本。對于無認知及意識障礙的偏癱患者采用早期下床的簡化康復程序,其對運動功能的恢復具有積極意義。

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[3]大川彌生,上田敏.腦卒中患者の早期ADL自立-早期社會復歸 を目指す積極リハビリテ-ツョンブ口ラム[J].腦合リハ,1990,18:945-953.

[4]福田道隆.腦卒中急性期リハは是カ非カ.リハ醫からみち急性期リハの實態と問題點[J].リハ醫學,1992,29:508-510.