上頜骨后部部分切除術治療犬口腔纖維瘤性齦瘤病例

陳義洲,黃慧穎,葉鏡岳,李守軍

(1.華南農業大學獸醫學院,廣東 廣州 510642;2.惠州農業學校,廣東 惠州 516023)

腫瘤疾病在中老年犬中較常見,據統計犬口腔腫瘤占所有腫瘤的6.8%左右[1-2]。惡性口腔腫瘤會導致患犬口腔潰爛出血,牙齒松動脫落,而一些體積較大的腫瘤會引起患犬吞咽困難等癥狀。國外對犬口腔腫瘤的治療報道較多,而國內相關的報道較少。隨著國內老年犬的數量越來越多,口腔腫瘤的發病率也越來越高,因此對犬口腔腫瘤研究的深入認識也就顯得越來越重要。本文通過對一例犬口腔纖維瘤性齦瘤的手術治療進行總結,為犬口腔腫瘤的診斷和手術治療提供參考經驗。

1 基本情況

蘇格蘭牧羊犬,雄性,約5歲,體重 20 kg,正常免疫。主訴:半年前發現患犬喂食固體食物有漸進性吞咽困難,流涎,有時口腔分泌物帶少量血絲;飲水時吞咽正常,患犬食欲旺盛,大小便正常,精神狀態良好。2個月前患犬曾因同一位置的口腔腫瘤而進行常規手術切除,但術后2個月腫瘤復發且體積增大。

2 臨床檢查

患犬體格偏瘦,精神狀態良好,可視黏膜顏色正常,毛細血管再充盈時間正常,體表淋巴結檢查發現頜下淋巴結稍腫大,聽診心肺音未見異常,腹部觸診柔軟未見異常。口臭,流涎,嘴角周圍毛發被口腔分泌物弄濕,面容出現輕微變形。鎮靜后口腔檢查發現左上頜骨后部靠近咽處有一腫塊,觸診腫塊質地較硬,粉紅色,表面有破損。腫塊分為大、中、小3葉,最大的大小為4 cm×3 cm×2.5 cm,根部與第一臼齒,第二臼齒處的牙齦相連,離上顎中線約為2 cm,離牙齦約為1 cm,第二臼齒已完全被腫瘤所遮蓋(見圖1)。

3 特殊檢查

術前進行X線攝片檢查,包括胸部和頭部右側臥位,胸部和頭部背腹位。胸部X線片未發現有腫瘤轉移到肺的跡象,頭部X線檢查牙齒及牙槽骨未見異常。血常規檢查提示患犬輕微脫水,其他未見異常。肝腎功能檢查及尿常規檢查均未見異常。

圖1 鉗夾處為患犬口腔腫瘤

4 手術過程

麻醉前用藥包括阿托品、止血敏、安絡血、甲硝唑及地塞米松。用舒泰50對犬進行誘導麻醉,用異氟醚對患犬進行維持麻醉。為防止血液和液體進入下呼吸道,在咽部圍繞氣管插管放置1～2塊紗布以吸收液體(唾液、血液、沖洗液等)。患犬仰臥保定,用5mL注射器代替開口器撐開口腔,充分暴露腫瘤,術部位常規消毒。先用高頻電刀切除大部分腫瘤組織以暴露腫瘤根部,確定腫瘤所在的準確位置。離腫瘤根部約0.5 cm處用高頻電刀分離口腔、硬腭的黏膜,結扎并剪斷顎小動脈。用骨膜剝離器分離齒齦黏膜后使用手動骨鋸、電鉆、骨鑿切除腫瘤及腫瘤累及的上頜骨(條件許可時最好用擺鋸),生理鹽水沖洗手術創面,用明膠海綿填充止血。結扎并剪斷面小靜脈的分支,剝離臨近臉頰和唇的黏膜制造足夠大的黏膜瓣來閉合缺損,使齒齦和顎黏膜處于無張力的狀態。將唇黏膜、齒齦黏膜和顎黏膜準確對合用可吸收線間斷縫合在一起。術后取出咽部的紗布,并對咽部進行抽吸,當出現正常的吞咽反射才能將氣管插管拔出。拔出時動物頭部處于一個稍低的位置,插管氣囊應稍微膨脹時拔出,以便將手術形成的血凝塊排出。

5 術后護理

術后常規消炎止痛,8～12 h后可給予飲水,24 h后可給予流質食物[3-4]。給患犬戴伊麗莎白頭套以防止其抓撓傷口。術后密切觀察患犬是否出現貧血、鼻瘺管、感染、潰瘍以及手術縫合處開裂等情況。

6 腫塊病理切片

對切除的腫塊進行病理組織學檢查,可見大量的纖維細胞呈旋渦狀排列,纖維細胞分泌的膠原基質,纖維母細胞,血管內出血,腫瘤表面可見正常的上皮細胞,部分地方黏膜上皮潰瘍形成(見圖2)。確診為纖維瘤性齦瘤。

圖2 腫瘤病理切片,H.E.染色,400×

7 術后恢復情況

術后7 d患犬能正常進食及飲水,流涎情況消失。口腔檢查切口愈合良好,未發現任何并發癥。

8 討論

最常見的犬口腔惡性腫瘤為磷狀上皮細胞瘤、黑色素瘤和纖維肉瘤。黑色素瘤是最常見的惡性腫瘤,占犬所有口腔腫瘤的30%～40%。磷狀上皮細胞瘤為犬第二多發的口腔腫瘤。纖維肉瘤占犬口腔腫瘤的10%～20%。常見的良性腫瘤有棘皮瘤性齦瘤、骨化纖維瘤、纖維瘤性齦瘤和成釉細胞瘤。纖維瘤性齦瘤在犬中是最常見的良性口腔腫瘤。而在貓中,口腔腫瘤比較少有,只占貓所有腫瘤的3%。貓的口腔腫瘤很少為良性,其中磷狀上皮細胞瘤是貓最常見的口腔腫瘤,占所有口腔腫瘤的60%[5]。

口腔腫瘤常用的治療方法有手術切除、放射療法、化學療法和多種方法的聯合應用[6]。單純的放射療法和化學療法不能對口腔腫瘤起到根治的作用,通常需要進行手術切除,Julia Wallace[4]在1992年提出常規外科切除手術不能根治原發性惡性腫瘤或累及上頜骨的良性腫瘤,反而可能引起腫瘤的重新迅速生長。上頜骨切除術是用手術的方法將部分或單側甚至雙側的上顎骨切除,是最常用的治療上顎良性以及惡性腫瘤的方法,有時也是某些上顎骨折,難根治性顎骨感染的最好選擇。

本病例患犬經病理切片最后確診為纖維瘤性齦瘤。纖維瘤性齦瘤產生的具體原因不明,一般認為與遺傳因素、免疫因素、激素因素、性別、年齡以及品種因素有關。有文獻指出纖維瘤性齦瘤多發于大于6歲的犬[7],有些品種犬容易發生口腔腫瘤,如拳師犬、德國牧羊犬、戈登尋獵犬、可卡犬、貴賓犬、德國短毛波音達犬、柯利犬、英國古代牧羊犬和魏瑪拉娜犬。犬的纖維瘤性齦瘤相當于人的外周性牙源性纖維腫瘤(peripheral odontogenic fibroma,POF),只是纖維瘤性齦瘤在犬中很常見,而POF對于人而言很罕見[7]。

纖維瘤性齦瘤通常包圍著牙周韌帶生長,一般先在牙齦處被發現,牙齒可能有由于腫瘤的生長而發生的移位。病初患犬對此不會感覺到明顯的異樣,隨著腫瘤的生長,則會看到嘴角流血,進而影響進食。纖維瘤性齦瘤不會侵蝕周圍組織,也沒有轉移性的傾向。理論上這些腫瘤生長緩慢且不會侵蝕周圍組織,這時不建議對其進行手術。但是當腫瘤太大嚴重影響犬的進食而又沒有別的放射治療設備時則應選擇手術治療以盡快解除患犬的痛苦,本病例即是屬于這種情況。對于纖維瘤性齦瘤僅僅切除表面的腫瘤組織是不夠的,因為纖維瘤性齦瘤是牙源性腫瘤,包圍著牙周韌帶生成,單純切除很難把累及的牙周韌帶也切除,除非把相關的牙根一并切除,否則很容易復發,且生長的速度比未切除時更快。本病例就曾進行過常規手術切除,并沒有把相關的牙根一并切除,術后2個月復發,這與文獻報道的一致[4]。徹底的做法是在切除腫瘤組織的同時切除部分受腫瘤累及的上頜骨。

后部上頜骨部分切除術中如何充分止血是非常關鍵的,也是手術能否成功的重要因素,因為手術部位的血管非常豐富,很容易損傷到大血管[8-9]。因此術前血常規及血液生化檢查是非常有必要的。由于這些血管很多是從上頜骨內通過,因此在骨頭沒有切除前通過分離結扎有關的血管來控制出血是很困難的。有文獻報道可通過頸動脈結扎法來減少鼻腔內出血,但是這種方法會延長手術時間以及會需要重新保定[10-12]。另外在上頜骨切除之前應充分的分離附近的黏膜,對于一些小的血管出血可以用高頻電刀電凝止血。為減少大血管出血,上頜骨切除這一步應盡可能的快,因為只有把骨頭移除后才能結扎一些通過上頜骨的血管。對于移除骨頭后的手術創緣可以使用吸收性明膠海綿進行填充止血,本次手術過程證明這種方法有較好的效果。另外為防止手術過程中因大量出血而導致休克,術前及術中的輸液是非常重要的,有條件且必要時可以進行輸血。

手術的另一個難點在上頜骨切除后創面的縫合,因為手術的創面較大而可用來覆蓋創面的軟組織很少,解決的方法有兩個:一是充分分離臉頰和唇黏膜制造皮瓣,并分離上腭黏膜,采用間斷性縫合,將唇黏膜,齒齦黏膜和腭黏膜準確對合在一起;二是在唇部皮瓣仍不夠用的情況下,可以用電鉆在切口邊緣的上頜骨鉆孔,將皮瓣和鉆孔對合并縫合在一起。理論上黏膜下層和黏膜層需分層縫合,這種方法比褥式縫合優越[13]。

后部上頜骨部分切除術常見的術后并發癥有傷口開裂、鼻瘺管、感染和潰瘍等。有學者對69例進行了單側上頜骨切除術的患口腔腫瘤的犬進行了回顧性研究,發現術后并發癥較少,1條犬死于出血性休克;6條犬因術中失血而貧血,但在1周內治愈;5條犬的切口裂開,導致口鼻瘺,其中4條需手術縫合[4]。其他文獻研究發現,上頜骨切除術術后并發癥中傷口開裂的發生率達7%～33%,比造成鼻瘺管機率大。

犬纖維瘤性齦瘤除可通過手術切除進行治療外,在初期通過輻射療法也能取得較好的療效。研究表明,一些犬接受了至少4周時間12種輻射治療,在3年內,80%的犬存活下來并且腫瘤沒有進一步惡化[6]。但是這種方法對于體積較大的腫瘤治療效果不明顯。

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