重慶城鄉醫療保險制度比較

□文/梁 平 彭佳玲

一、引言

自2000年以來，重慶市相繼建立了城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉居民醫療保險制度，基本上建立起了覆蓋城鄉的醫療保險制度，但是醫療保險在保障模式、管理體制及保障水平等方面的城鄉差異仍然很大，建立統籌重慶城鄉的醫療社會保險制度還有一些急需解決的問題。因此，有必要梳理重慶市現有城鄉醫療保險制度的管理體制、籌資渠道及水平、賬戶模式、補償待遇等，以期促進重慶城鄉醫療保險協調發展，加快統籌重慶城鄉醫療保險制度建設。

二、重慶城鄉醫療保險制度差異性分析

（一）三種醫療保險制度背景分析

1、城鎮職工基本醫療保險的背景。為了適應社會主義市場經濟體制的需要，加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和國務院《社會保險費征繳暫行條例》，重慶市2001年結合本市實際情況制定了《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》，開始在重慶市建立起城鎮職工基本醫療保險。

2、新型農村合作醫療的背景。2002年黨的十六大提出“和諧社會”的執政理念，中央領導集團高度關注民生，關注“三農”問題，使得廣大農村居民的醫療問題被擺在了一個十分突出的位置。2002年10月《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》中將在全國農村基本建立起農村合作醫療制度作為農村衛生工作的目標，緊接著2003年1月衛生部聯合財政部、農業部出臺了《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，重慶市委市政府圍繞這一意見制定了《重慶市新型農村合作醫療暫行管理辦法》，規定于2003年開始試點，到2010年覆蓋全市范圍的農村人口。

3、城鄉居民合作醫療保險的背景。城鄉居民合作醫療保險制度是在“全民醫保”的大背景下產生的。2005年國務院發展研究中心所公布了一份研究報告，在該報告中，提出了我國醫療衛生體制改革基本上是不成功的結論，我國的衛生事業因此走到了一個改革的轉折點，眾多醫改方案在此階段紛紛出現，“全民醫保”是其中主流的，并且最終得到了國家的財政支持。重慶市根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，結合重慶統籌城鄉綜合配套改革試點的實際需要，在總結新型農村合作醫療經驗的基礎上，于2007年頒布《重慶市人民政府關于開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》，開展重慶城鄉居民合作醫療保險試點，建立覆蓋全體城鄉居民的醫療保險制度。

綜上可以看出，三種醫療保險制度產生的背景不各不相同，城鎮職工基本醫療保險是針對社會主義市場經濟體制改革的需要而建立的制度，新農合是對解決“三農問題”作出的積極呼應，而城鄉居民合作醫療則作為一項補缺性質的制度。

（二）籌資渠道及水平。從表1可以看出，2009年重慶城鎮職工基本醫療保險人均籌資水平平均最低達到1，619元/年，而新農合在2009年的籌資水平僅有100元/年，城鄉居民合作醫療保險有兩檔籌資水平，一檔與新農合一致，二檔為200元/年，新農合和城鄉居民醫療保險籌資水平遠遠低于城鎮職工醫療保險的籌資水平，籌資水平的巨大差異會帶來后續補償水平的巨大差異。從繳費責任分擔來看，城鎮職工醫保費用由個人和單位按比例分擔，個人繳納繳費基數的2%，所在單位繳納繳費基數的8%。新農合和城鄉居民醫療保險由個人和政府共同出資，政府補貼 80 元/人/年。（表1）

表1 2009年城鄉三種醫療保險制度籌資渠道及水平對比

（三）賬戶模式。從表2可以看出三種醫療制度均建立社會統籌基金，這也是建立社會醫療保險制度的初衷，通過統籌互濟達到保障的需求。在個人賬戶設置上，城鎮職工設有個人賬戶，主要用于職工本人的基本醫療，包括門診費用，住院費用中需個人自付的部分以及在定點零售藥店的藥品費。新型農村合作醫療保險除設立統籌基金外，還設有家庭賬戶，主要用于農村居民的門診小額費用補償。而城鄉居民合作醫療保險只設統籌基金，不設個人賬戶或家庭賬戶。（表2）

表2 城鄉三種醫療保險制度賬戶設置及用途

（四）報銷比例及待遇。從表3中可以看出，重慶城鎮職工基本醫療保險住院費用報銷比例是根據費用多少、在職與否和年齡三重標準制定的，最低報銷比例是70%，隨著年齡的增加報銷比例也隨之增加，個人自付比例相應減少。在支付限額以上的，由大額醫療費互助基金（2009年提高到50萬元）按規定的比例支付。（表3）

表3 城鎮職工基本醫療保險住院報銷比例

特殊病種門診醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

對于新農合，重慶將全市劃分為主城區、主城拓展區和渝東北及渝東南地區三個區域，分別設定補償標準。除住院報銷封頂線均為3萬元和三級醫療機構起付線均為1，000元外，各區域的住院報銷比例和起付線都不同。

主城區鄉鎮級醫療機構的補償比例為60%，縣級為40%，三級醫療機構為30%，報銷起付線分別為100元、300元和1，000元；主城拓展區鄉鎮醫療機構補償比例為65%，縣級為45%，三級醫療機構為30%，鄉鎮和縣級醫療機構報銷起付線分別為50元、250元；渝東北及渝東南地區，鄉鎮醫療機構補償比例為75%，縣級和三級醫療機構分別為50%、40%。

重慶城鄉居民合作醫療保險還處于試點階段，四個試點地區各根據本區參保人基本醫療需求和合作醫療保險基金的承受能力等因素，確定與不同籌資標準相對應的待遇。江北區、南岸區、九龍坡區同處于主城經濟發達區，經濟發達程度和醫療消費水平基本一致，待遇政策也基本一致。從表4可以看出，在一級醫療機構看病，起付線是80元，其中中心鎮衛生院為200元，低檔標準參保報銷比例在60%左右，高檔標準參保報銷比例在70%左右，醫院級次越高，起付線增加，報銷比例相應降低。封頂線低檔標準是每年3萬元，選擇高檔則是每年10萬元。永川區和南川區由于醫療消費水平相對較低，報銷比例略高于主城三區。（表4）

表4 2009年九龍坡區城鄉居民合作醫療保險起付線、報銷比例、封頂線情況

（五）強制參保或自愿參保。從三種制度的實施辦法中可以看出，城鎮職工基本醫療保險制度要求統籌區域內的國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工，各級國家機關及其工作人員，事業單位及其職工，民辦非企業單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均應參加基本醫療保險，屬一種強制性規定。而對于新農合和城鄉居民合作醫療保險則沒有做此規定，對兩種制度的覆蓋人群均是采取“自愿參保”的做法，覆蓋居民可以選擇參保也可以選擇不參保，在參保的情況下可以根據自身經濟情況選擇一檔籌資標準參保或者二檔籌資標準參保。這種自愿參保具有逆向選擇的風險，給新農合和城鄉居民合作醫療保險的實施也帶來了一定的困難。

（六）統籌層次。統籌層次一方面影響抗風險能力的強弱；另一方面也會影響醫保關系續接轉移和就醫轉移的難易程度。因此，從統籌層次也可以看出醫療制度的發展程度。根據各區域經濟發展水平的不同，重慶市城鎮職工基本醫療保險基金采取市級統籌和區縣統籌。市級統籌區域包括渝中區、江北區、沙坪壩區、九龍坡、大渡口區、南岸區、北部新區、經濟技術開發區、高新技術產業開發區，其余區縣則采取本區縣單一統籌。

新農合和正在試點的城鄉居民合作醫療保險都是采取各區縣統籌，統籌層次低。抗風險能力差，同時由于是各區縣自行統籌，各地標準不一樣，也會帶來管理上的難度。因此，可以考慮在經濟水平相當的區縣先行統籌，然后隨著經濟發展水平的提高，逐步達到全市的統籌。

（七）醫療費用結算辦法及報銷程序管理。經了解，不僅三種醫療保險制度就醫后的費用報銷程序各不相同，就算是同一醫療制度，比如新農合，由于實行的是各區縣統籌，各個區縣的管理規定也不一樣。城鎮職工基本醫療保險制度的做法是市民就醫后在醫院費用結算時，醫院根據醫保藥品目錄的規定，直接扣除應該在醫療保險中心的報銷費用，患者只需交納自付部分。而新農合和城鄉居民合作醫療保險由于還處于試點普及階段，各地區規定不統一，有的區縣采用和城鎮職工基本醫療保險制度一樣的做法，有的區縣則采取事后報銷制度，即患者在就醫時需要交納所有費用，然后再回到當地向醫療保險管理中心報銷費用，不僅帶來程序的繁瑣，同時也給異地就醫的患者報銷費用帶來一定的困難。有些居民甚至因為回到當地報銷太繁瑣，且報銷比例不大，根本就放棄報銷費用，這也與建立醫療保險制度的初衷背道而馳。因此，急需規范費用報銷程序，減少不必要程序，最大限度地為居民報銷費用提供方便，達到建立社會醫療保險制度的應有效果。

（八）管理體制差異。目前，按照中央的管理職能分工，重慶市新型農村合作醫療保險屬衛生部門主管，城鎮職工基本醫療保險屬勞動部門主管。但是，為了統籌城鄉發展的需要，重慶市于2007年10月建立了城鄉居民合作醫療保險制度，并開始試點實施，同時設立了一個既不姓“衛”也不姓“勞”的政府直屬經辦機構。在市一級成立市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組，各區縣成立“城鄉居民合作醫療保險管理中心”，分管保區縣的試點工作。各區經辦模式不一，給制度的統一、網絡的建設、工作的協調溝通等均帶來一定的難度，阻礙了城鄉居民合作醫療保險試點工作的推進，同時也為建立統籌城鄉的醫療保險制度帶來了體制性障礙。

三、結語

統籌城鄉醫療社會保險是重慶市貫徹落實科學發展觀、建設“五個重慶”的重要組成部分，是關注民生和促進社會公平的重要措施。由于各醫療社會保險制度實施時間、管理體制、參保人群、籌資標準、報銷比例等方面各不相同，給建立城鄉統籌的醫療社會保險制度帶來一定的障礙。因此，正確認識和理解這些將有助于確立統籌思路、設計統籌方案，從而確保統籌重慶城鄉醫療社會保險的順利實施。

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