涂陽肺結核病人密切接觸者篩查現狀及影響篩查因素的研究

程俊 王銀發 李永文 初磊

(1.山東省結核病防治中心 濟南 250013;2.山東省胸科醫院 濟南 250013)

對涂片陽性肺結核病人的密切接觸者進行篩查,可以早期發現病人并給予徹底治療,是結核病控制的重要措施之一。涂陽肺結核病人的近期接觸者是結核病的高危人群。[1]在密切接觸者中至少可以檢出1%～5%的新活動性結核病人[2]。山東省自2006年才較系統地開展涂陽病人密切接觸者篩查工作,本研究對我省涂陽病人密切接觸者篩查現狀進行評價,并試圖找出影響涂陽病人密切接觸者篩查率的因素,對于提高病人發現率,有效控制結核病傳染源具有重要意義。

1 資料和方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于山東省結核病防治中心2008年4月—2008年6月在山東省3縣(區)進行的《涂陽肺結核病人密切接觸者篩查現狀評價研究》調查資料。

1.2 資料收集

1.2.1 抽樣方法 采用整群分層隨機抽樣方法抽取樣本。首先根據人均GDP水平將山東省所有地級市排序,分成好、中、差3類,采用單純隨機抽樣方法從每類中各抽取1個地級市,抽到的地級市分別為青島市、臨沂市和菏澤市;從3個地級市中分別隨機抽取1個縣,總共3個樣本縣,分別為長清縣、平邑縣和單縣。

1.2.2 調查對象 對每個樣本縣2008年1～6月登記的所有涂陽病人及其密切接觸者進行問卷調查;同時對每個樣本縣的1名所長或副所長、1～2名門診醫生或督導醫生,共10人進行個人深入訪談。

1.2.3 調查方法 由經過統一培訓的調查員通過問卷調查和定性訪談方式收集資料。調查員主要由省結防中心醫生和3樣本縣結核病防治所門診醫生和督導醫生組成,每樣本縣有1人負責調查質量的控制和調查表的審核工作。

1.2.4 調查內容 調查內容主要包括：涂陽肺結核病人的基本信息,包括性別、年齡、文化程度、醫療保障形式等;涂陽肺結核病人對結核病的認知水平調查;密切接觸者結核病篩查情況,包括結核病篩查的機構、費用等;密切接觸者基本信息和密切接觸者流行病學調查,包括與患者接觸時的防護、住所衛生情況等。

1.3 有關概念的界定

1.3.1 密切接觸者定義 與涂陽肺結核病人一起居住半年以上的家庭成員或其他人員。

1.3.2 密切接觸者篩查率 指一定期間內某省(市、縣)轄區內指定的結核病防治機構對新登記的涂陽肺結核病人直接接觸的家庭成員進行篩查的百分比。篩查是指對密切接觸者進行PPD試驗、痰涂片鏡檢及胸部X線檢查,PPD試驗及胸部X線檢查方法按照新登記涂陽肺結核病人密切接觸者檢查指南進行。通過公式計算得出：即密切接觸者篩查率

1.3.3 結核病檢出率 指一定期間內某縣結核病防治機構接受結核病篩查的涂陽肺結核病人密切接觸者中診斷出活動性肺結核的百分比。通過公式計算得出：即密切接觸者結核病檢出率(%)=密切接觸者中診斷出活動性肺結核病人數/密切接觸者篩查人數×100。

1.4 資料分析 將原始數據資料進行編碼整理后,全部輸入計算機,用Access建立數據庫。在計算機錄入程序中設定了相應的邏輯控制及核查程序,有效地保證了錄入數據的質量。錄入完成后,進行邏輯統計分析,將異常值進行合理統計處理,最后將數據資料運用SPSS16.0軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 一般情況 共調查了310例涂陽肺結核病人,其中男性 221例(占 71.3%),女性 89例(占28.7%);密切接觸者869人,其中家庭密切接觸者783人(占90.1%),非家庭密切接觸者86人(占9.9%);平均每例涂陽患者密切接觸者為2.8人。

2.2 接觸者篩查情況分析

2.2.1 基本情況 共調查了869名密切接觸者,接受篩查者394人(占45.3%),共檢出活動性肺結核30例,其中涂陽肺結核11例,涂陰肺結核19例。

2.2.2 接觸者接受篩查地點情況分析 394名接受篩查的密切接觸者中,343人(占87.1%)是在縣結核病防治所接受篩查的,51名(占12.9%)是在其他醫院或診所篩查的,未選擇在縣結防所篩查的原因主要是：結防所路途遠23人(占45.1%),不知道應該去結防所篩查20人(占39.2%),另有8人(占15.7%)因為經濟等其他原因未去結防所。

2.2.3 接觸者篩查花費情況分析 從接受篩查的接觸者的花費情況看,70.5%的接觸者篩查費用在40元以下,其中在20～40元的占45.4%。所有接受篩查的接觸者均進行了PPD、X線、痰的檢查,但費用相差較大,原因主要是接受檢查的地點不同造成的,結防機構對X線、痰的檢查都是免費的,費用較低,在綜合醫療機構檢查的接觸者花費較高。

表1 接觸者篩查花費情況分析

2.2.4 接觸者未接受篩查原因分析 未接受篩查的475名接觸者中,大部分(占84.8%)是因為無癥狀而不接受篩查的,經濟困難與缺乏相關結核病衛生知識也是主要原因。

表2 接觸者未接受篩查原因分析

2.2.5 3縣區篩查率分析 3縣區共調查密切接觸者869名,其中394名接受篩查,篩查率為45.3%,長清、單縣、平邑 3縣區的篩查率分別為28.9%、53.0%和53.8%,3縣區篩查率差異有統計學意義,單縣和平邑的篩查率明顯高于長清,χ2=46.660,P=0.000,差異有統計學意義。這與長清接觸者多為無癥狀者有關,長清接觸者中無癥狀者占99%,多因素分析結果顯示是否有癥狀是影響篩查率的主要因素之一。

2.3 肺結核檢出情況分析

2.3.1 不同地區間肺結核檢出情況的比較 長清、單縣、平邑3樣本縣篩查的394名密切接觸者中,共檢出肺結核 30例,肺結核檢出率為7.6%,經 χ2檢驗,3樣本縣肺結核檢出率差異無統計學意義,χ2=5.370,P=0.068。

2.3.2 結核病人排菌量與檢出率的關系 采用Spearman等級相關分析,結果顯示相關系數 rs=0.117,P=0.023＜0.05,可認為檢出率與結核病人排菌量呈正相關關系,檢出率隨結核病人排菌量增加而增加。

表3 不同排菌量檢出率的比較

2.4 接觸者的健康行為分析

2.4.1 對肺結核傳染性與傳播途徑的認知 問卷調查顯示,869名接觸者中759名(占87.3%)認為肺結核可以傳染,其中691名(占79.5%)接觸者認為肺結核是通過病人咳出的飛沫傳播的,20.5%的接觸者認為是經飲食傳播的,4.9%認為是經手傳播的,1.4%認為是經血液傳播的。

2.4.2 當出現咳嗽咳痰癥狀時采取的措施分析 見表4。

表4 咳嗽咳痰采取的措施

2.5 影響篩查率的多因素分析 接觸者篩查情況多因素分析采用二分類變量logistic回歸法。以接觸者是否篩查作為因變量,以性別、年齡、與患者關系、職業、文化程度、醫療費用來源、自覺癥狀、肺結核是否可以傳染等因素作為自變量,分析前,對因變量和自變量分別進行賦值,其中,職業、文化程度等無序多分類變量先轉化為啞變量后再賦值。回歸分析中采用前向逐步回歸法,具體結果見表5。表5中列出了進入回歸方程的自變量及其回歸系數、標準差和P值。由結果可知,影響接觸者是否篩查的主要因素有2個：(1)接觸者是否有咳嗽或咳痰2周及以上癥狀;(2)接觸者認為肺結核是否可以傳染。結果顯示,接觸者有咳嗽或咳痰2周及以上癥狀者,篩查率高;接觸者認為肺結核可以傳染者,篩查率高。

2.6 接觸者流行病學調查分析

2.6.1 與結核病人接觸時的防護情況 問卷調查顯示,869名接觸者平時與結核病人接觸時,每次都戴口罩的僅占 2.0%,從沒有戴過口罩的高達78.5%,大多數時間戴或有時候戴的分別占2.6%和16.9%。結核病人咳嗽時沒有回避的接觸者占32.9%,每次都回避的僅占13.5%,大多數時間回避和有時候回避的分別占29.1%和24.5%。

表5 篩查率logistic多因素分析結果

2.6.2 接觸者住所環境情況調查 分別對接觸者住所通風情況、是否潮濕和日照情況進行了問卷調查,調查結果顯示,住所通風很好、較好、一般和差的分別占28.0%、34.8%、35.7%和1.6%;住所很潮濕、較潮濕、一般和不潮濕的分別占0.9%、3.1%、52.7%和43.3%;住所日照很好、較好、一般和差的分別占24.4%、36.5%、37.4%和 1.5%。

3 討論

通過接觸者調查可以及早發現潛伏結核感染(LTBI)及活動性結核病人,并能及時對新發現的病人和LTBI給予治療,是許多發達國家預防和控制結核病的重要措施[3]。尤其對耐藥結核病例來說,接觸者篩查是一種早期發現傳播病例,預防耐藥菌進一步傳播的經濟有效的措施,數據表明,耐藥病人的接觸者往往得的是耐藥結核病[4-5]。

2006年衛生部下發了關于結核病防治工作“五率”的文件,開展涂陽肺結核患者密切接觸者篩查,是目前我國提高肺結核患者發現的策略之一。我省自2006年開展這項工作以來,各地按文件要求對涂陽肺結核密切接觸者進行篩查,并給予免費查痰、免費拍攝X線胸片和交通補助等優惠措施。本次調查顯示,密切接觸者篩查率為45.3%,平均每例涂陽患者密切接觸者為2.8人。但是接受篩查的密切接觸者中,有12.9%的接觸者是在其他醫院或診所篩查的,而且未在結防所篩查的原因中有39.2%的是因為不知道應該去結防所篩查;而未接受篩查的接觸者中大部分(占84.8%)是因為無癥狀而不接受篩查的,經濟困難與缺乏相關結核病衛生知識也是主要原因。對接觸者的健康行為分析顯示,仍然有20.5%的接觸者不清楚肺結核的傳播途徑,當自身出現咳嗽咳痰癥狀時,高達56.3%的接觸者僅是按感冒治療或未采取任何措施。因此結防機構還要進一步加強對結核病人及其密切接觸者的健康教育工作,督促接觸者及時到結防機構接受檢查。

從接觸者流行病學調查情況來看,大多數接觸者在與結核病人接觸時缺乏防護措施,缺乏基本的防護感染意識,部分接觸者居住場所的通風、日照情況較差,因此需要對結核病人及其密切接觸者加強感染防護的教育和指導。

3縣區篩查率差異有統計學意義,但肺結核檢出率差異無統計學意義。且檢出率與結核病人排菌量呈正相關關系,檢出率隨結核病人排菌量增加而增加,說明涂陽病人排菌量越大,密切接觸者的發病率就越大,這與以往的研究結果和報道是一致的,涂陽肺結核病人對密切接觸者的危害程度與病人排菌量大小有密切關系[6]。

從接受篩查的接觸者的花費分析情況看,70.5%的接觸者篩查費用在40元以下,其中在20～40元的占45.4%,但是仍然有7.4%的接觸者因為經濟困難的原因不接受篩查。調查顯示在結防機構檢查的花費較低。因此各地結防機構應該繼續加大宣傳,讓更多的接觸者到結防機構接受檢查并繼續加大對涂陽肺結核密切接觸者篩查的優惠減免措施。

提高接觸者篩查率應該從加強接觸者健康教育入手,一是要接觸者知道結核病的傳染性主動就醫,二是要接觸者知道應該去當地結防機構進行篩查。

[1]World Health Organization,Global tuberculosis control.WHO Report 2000[M].Geneva,Switzerland：WHO,2000.

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