經(jīng)尿道前列腺等離子電切剜除術(shù)與電切術(shù)治療良性前列腺增生安全性和療效的比較

張 翾 ，張家模 ，吳小候

(1.重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院泌尿外科 402160;2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

2008年1月到2010年3月，本院采用經(jīng)尿道前列腺等離子電切剜除術(shù)(transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，TUPKEP)和前列腺電切術(shù)(transureth ral resection of prostate，TURP)治療良性前列腺增生患者116例，現(xiàn)對 TUPKEP和TU RP兩種手術(shù)方式治療BPH的安全性和有效性作一比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組116例，經(jīng)國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，I-PSS)、生活質(zhì)量評分(quality of life，QOL)、B超，直腸指檢(DRE)、前列腺特異性抗原(prostatic specific antigen，PSA)和尿動力學檢測及術(shù)后病理檢查診斷為BPH，排除逼尿肌無力、不穩(wěn)定膀胱、前列腺癌及既往有BPH手術(shù)史和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。TUPKEP組46例，TURP組 70例，患者平均年齡、I-PSS、QOL、前列腺重量、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)和殘余尿量(postvoid residualvolume，PRV)見表1，差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 T UPKEP手術(shù) 采用英國Gyrus PK等離子雙極電切系統(tǒng)，切割功率160 W，電凝功率80 W，生理鹽水低壓持續(xù)沖洗，沖洗液距膀胱水平70 cm。切割方法:中葉增生為主者，先在精阜近端以點切方式切開前列腺黏膜達外科包膜，用鏡鞘前端將中葉與外科包膜剝離，向膀胱頸方向及左右上翻，再于5、7點處切標志溝達包膜，切除中葉組織。然后在前列腺尖部沿側(cè)葉增生腺體邊緣做環(huán)狀黏膜切開，用電切鏡鞘于前列腺外科包膜層內(nèi)分別將左右增生腺體推切剝離剜除至膀胱頸約0.5 cm處，仔細止血，做無血收獲切割，注意保持膀胱頸完整性。側(cè)葉增生明顯者，分別在6點及12點處切開標志溝達包膜，沿增生腺體前緣做環(huán)狀黏膜切開，用推切技術(shù)分別將兩側(cè)葉剜除至距膀胱頸部約0.5 cm，徹底止血，再予以切除腺體，沖洗器吸出組織碎片留置三腔氣囊導尿管，接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

表1 兩組患者臨床資料比較()

表1 兩組患者臨床資料比較()

*:與 TU RP 組比較，P＞0.05，。

組別 n 年齡(歲) I-PSS(分) QOL(分) Qmax(mL/s) PRV(m L) 前列腺質(zhì)量(g)T UPKEP組 46 70.3±6.3* 24.6±3.8* 4.8±1.2* 7.9±1.5* 73.6±12.2* 65.2±17.3*T URP組 70 69.5±5.7 25.3±4.5 4.7±0.9 8.1±1.7 76.4±16.7 64.1±16.4

表2 兩組手術(shù)與術(shù)后情況比較

1.2.2 T URP手術(shù) 采用國產(chǎn)沈大前列腺電切系統(tǒng)，5%葡萄糖溶液低壓持續(xù)沖洗，電切功率100 W，電凝功率80 W。先于5～7點范圍的腺體切割，由膀胱頸至精阜上緣，深度盡量達外科包膜，然后分別切除右側(cè)葉及左側(cè)葉，最后處理12點部分，術(shù)畢用沖洗器沖出前列腺組織碎塊，留置三腔氣囊導尿管。接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標 (1)術(shù)前及術(shù)后3個月的 I-PSS、QOL、Qmax、PRV;(2)手術(shù)時間、術(shù)中出血量(采用 Desmonol比色法)、腺體切除質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率(包括包膜穿孔、閉孔神經(jīng)反射、電切綜合征、暫時性尿失禁、繼發(fā)性出血、尿道狹窄);(3)膀胱沖洗時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用S PSS17.0軟件包分析，手術(shù)前后采用配對t檢驗，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

116例手術(shù)均成功，TUPKEP組較T RUP組術(shù)中出血少，切除腺體多，手術(shù)時間短，膀胱沖洗時間短，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。TURP組中無輸血，3例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，2例包膜穿孔，1例發(fā)生電切綜合征，對癥治療后好轉(zhuǎn);3例術(shù)后繼發(fā)性出血，其中1例再次手術(shù)止血;1例術(shù)后尿道口狹窄;1例術(shù)后膀胱頸攣縮，6個月后再次手術(shù)。TUPKEP組無輸血，無電切綜合征，無閉孔神經(jīng)反射，無包膜穿孔，無術(shù)后繼發(fā)性出血，2例尿道口狹窄，定期擴張尿道后治愈，無膀胱頸攣縮。術(shù)后3個月兩組患者 I-PSS、QOL、Qmax、PRV較手術(shù)前明顯改善，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

3 討 論

BPH是引起中老年男性排尿障礙原因中最常見的一種良性疾病[1]，自腔道技術(shù)開展以來，TURP被認為是當前手術(shù)治療BPH的金標準[2]，因其創(chuàng)傷小、恢復快并且能有效地改善癥狀和尿流動力學。雖然死亡率較低(＜0.25%)，但術(shù)中術(shù)后伴隨大量的并發(fā)癥:(1)TURP創(chuàng)面凝固層厚度僅0.1～0.3 mm，止血效果差，易發(fā)生大量出血。研究發(fā)現(xiàn)，輸血比例高達8%，作者研究發(fā)現(xiàn)TU RP組中失血量比T UPKEP組明顯多;(2)術(shù)中采用葡萄糖溶液或者甘露醇作為沖洗液，易發(fā)生電切綜合征，當手術(shù)時間大于90 min或者前列腺質(zhì)量大于45 g時，發(fā)生率明顯增加(約0.7%～2%)[3]，本文中結(jié)果顯示，T URP組中發(fā)生1例，發(fā)生率為1.43%;(3)電切形成的高溫使切面組織形成焦痂，組織結(jié)構(gòu)欠清晰，易誤傷前列腺外科包膜，可以導致尿外滲，焦痂脫落后可以起繼發(fā)性出血，同時高溫導致尿道灼傷，增加尿道狹窄概率;(4)電切易引起閉孔神經(jīng)反射，導致嚴重的副損傷，同時對安裝心臟起搏器的患者有一定危險，本組中發(fā)生3例閉孔神經(jīng)反射，尚無嚴重不良反應(yīng)。

BPH的典型病理改變是移行區(qū)腺體增生，向外壓迫周邊組織形成外科包膜，向內(nèi)壓迫尿道引起梗阻癥狀。開放手術(shù)是將外科包膜內(nèi)的前列腺增生腺體剜除，微創(chuàng)手術(shù)希望能通過電切鏡經(jīng)尿道手術(shù)實現(xiàn)包膜內(nèi)前列腺完整剜除，識別和利用外科包膜是關(guān)鍵。TUPKEP實現(xiàn)了這一目標，TUPKEP的關(guān)鍵技術(shù)是推切技術(shù)，同時需要準確的識別和利用外科包膜，在這一間隙中推切才能達到出血少、損傷小、視野清楚的效果，真正實現(xiàn)前列腺剜除。

等離子電切環(huán)是一個包含工作電極和回路電極的雙電路環(huán)，高頻電流在通過兩電極時激發(fā)生理鹽水形成動態(tài)等離子球體，等離子球體可以使組織內(nèi)的有機分子鍵離斷，產(chǎn)生氣化切割效應(yīng)。與 TURP術(shù)相比，在手術(shù)安全性方面，TUPKEP具有以下優(yōu)勢:(1)TUPKEP沿外科包膜間隙完整的切除增生的前列腺組織，更接近解剖意義上的開放性摘除手術(shù)，切除更徹底，復發(fā)率低;(2)等離子雙極形成溫度在40～70℃間的“冷切割”，切割范圍為0.5～1.0 mm，同時聯(lián)合前列腺剜除術(shù)，大大減少損傷前列腺包膜外組織和神經(jīng)，減少術(shù)后勃起功能障礙及術(shù)后尿道熱效應(yīng)所致的尿頻、尿急、尿痛等癥狀;(3)切割時可以在組織中產(chǎn)生2～3 mm的均勻凝固層，迅速凝固小動靜脈及毛細血管，止血效果明顯優(yōu)于TURP[4]，同時明顯縮短了膀胱沖洗時間，且繼發(fā)性出血明顯減少;(4)術(shù)中采用生理鹽水沖洗，不會發(fā)生電切綜合征[5];(5)較好的保持了膀胱頸內(nèi)括約肌的完整性，減少了膀胱頸攣縮、暫時性尿失禁及逆行射精的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)TUPKEP具有良好的安全性，但其近期療效上與T URP相近，這與相關(guān)的研究結(jié)果一致[6-7]。

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