社區(qū)高血壓患者進行建檔分級管理的方法與評價

張文兵

(上海市長寧區(qū)北新涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心, 上海 200335)

為進一步研究社區(qū)高血壓病管理的有效模式,2007年1月,我所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科團隊(管轄北新涇二村、三村、四村、五村)通過對轄區(qū)內(nèi)60歲以上高血壓患者676人進行建檔管理,并根據(jù)其血壓水平進行分級管理,進行健康教育、規(guī)范治療、定期隨訪,隨時調(diào)整個體治療方案,3年后進行系統(tǒng)的回顧性調(diào)查分析,取得了初步成效。

1 對象與方法

1.1 對象:為本團隊所屬轄區(qū)內(nèi)的60歲以上老年人,自愿參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓建檔管理,共676人。病史包括測職業(yè)、血壓、心電圖、及既往疾病史。

1.2 分級:高血壓患者676例,根據(jù)年齡、血壓值及既往疾病史,按低危、中危、高危和極高危分組(見表1)。

表1 本社區(qū)老年人體檢篩查676名高血壓患者的危險度分布

1.3 統(tǒng)計學方法:等級資料采用秩和檢驗,計數(shù)資料用百分率表示,采用卡方檢驗。

2 分級管理方法

2.1 建立檔案:根據(jù)患者血壓水平、危險因素評估、危險性分層,進行高血壓分類管理,同時記錄個人基本情況。高危和極高危:每月隨訪一次。低危和中危:每3個月隨訪一次。

2.2 隨訪管理內(nèi)容:①規(guī)范化測血壓,掌握病情變化。②采取非藥物治療措施,即控制體重、限鹽、減少膳食脂肪、增加及保持適當體力活動、保持樂觀心態(tài)提高應(yīng)激能力、戒煙限酒。③對患者進行強化健康教育和健康咨詢,進行專題宣傳,免費觀看相關(guān)錄像,發(fā)放宣傳資料,每月在居民小區(qū)舉辦小型講座,人數(shù)由社區(qū)醫(yī)生安排,二級醫(yī)院?？漆t(yī)生講課。社區(qū)醫(yī)生對高血壓患者除進行病情診療外,還可對其具體情況進行一對一的講解。④對每次隨訪都記錄在指定記錄冊上,包括血壓情況、服藥情況、有無藥物不良反應(yīng)及飲食、運動等行為習慣。

2.3 治療方法

2.3.1 首先采取非藥物治療措施,然后對:①高危及極高危患者:必須立即對高血壓進行藥物治療,注意個體化治療和聯(lián)合降血壓藥物治療,將血壓控制到正常范圍或正常偏高范圍,積極去除其它危險因素,控制并發(fā)癥;②中?；颊?在改善生活方式同時給予藥物治療,控制危險因素,保持血壓平穩(wěn);③低?；颊?改善生活方式,隨訪血壓變化,根據(jù)血壓水平和臨床情況決定是否藥物治療。

2.3.2 經(jīng)藥物治療血壓仍不穩(wěn)定或伴有心腦腎嚴重并發(fā)癥者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院高血壓專科進一步治療,待病情平穩(wěn)后再納入社區(qū)高血壓管理。

3 結(jié) 果

3.1 分級管理3年后的結(jié)果,治療前、后患者病情分級間差異有顯著性意義(u=11.131,P＜0.001,見表2)。

表2 經(jīng)分級管理3年前、后的患者病情分級

3.2 高血壓相關(guān)知識知曉率:管理前后高血壓患者高血壓相關(guān)知識如血壓正常值、主要危險因素、主要并發(fā)癥、飲食控制、遵醫(yī)服藥、定期測量血壓等方面知曉率間差別均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01,見表3)。

4 討 論

針對本社區(qū)高血壓患者知識知曉率低、服藥率低、控制率低等問題,通過2007年1月至2009年12月對676例高血壓患者進行3年建檔和分級管理,使高血壓患者對高血壓相關(guān)知識知曉率顯著提高,很大部分高血壓患者的血壓得到控制,心、腦血管事件的發(fā)生率得到降低,提高生活質(zhì)量,與全國其他干預社區(qū)結(jié)果相似[1]。

表3 管理前后高血壓患者高血壓相關(guān)知識的知曉率(n=676,%)

建立健康檔案是控制高血壓的一種非常有效的方法。它可以使醫(yī)生對高血壓患者進行連續(xù)性、系統(tǒng)性的干預,可隨時掌握患者病情變化,從而為調(diào)整治療方案提供有力的依據(jù),達到控制血壓的目的,減少血壓對身體的損害,避免高血壓急癥的發(fā)生[2]。

健康教育是社區(qū)進行高血壓管理的重要手段,通過對高血壓患者進行健康教育,使其了解高血壓的危害,并由社區(qū)醫(yī)生和護士有針對性地指導居民,從而改變不良的生活習慣[3],主觀上重視高血壓的治療,杜絕治療過程中的隨意性,積極配合社區(qū)醫(yī)生控制血壓,養(yǎng)成終生服藥、定時監(jiān)測、合理使用降壓藥的習慣,有效地控制血壓,預防并發(fā)癥[4]。

通過高血壓分級管理,對低危患者,可以依靠非藥物治療來控制血壓,主要是改善生活方式,使血壓保持在正常水平。而對于中、高危的大多數(shù)高血壓患者,通過社區(qū)持續(xù)性的干預,可以提高患者的服藥依從性、及時調(diào)整藥物治療、制定合理的個體化治療方案[5],有效地預防高血壓的急癥發(fā)生及心腦血管疾病的發(fā)生。

本研究顯示,對高血壓病患者的建檔、分級管理是有效的。要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢,將社區(qū)、家庭、個人凝聚在一起,加強對社區(qū)高血壓病的管理,把高血壓的危害,引起高血壓的危險因素,高血壓的治療原則及目標,告訴高血壓患者。讓其養(yǎng)成自覺監(jiān)測血壓,按時服藥的習慣,積極配合社區(qū)醫(yī)生和護士有效控制血壓,減少高血壓病的并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量。

[1]劉繼紅,田秀珍,孫力光,等.北京市石景山八角社區(qū)高血壓綜合干預效果分析[J].中國全科醫(yī)學,2006,9:1267.

[2]王瓊力,張丹萍,向燕萍,等.社區(qū)控制高血壓五年健康促進干預效果評價[J].中國全科醫(yī)學,2007,10:501.

[3]郭或.高血壓的社區(qū)綜合防治[J].中國慢性病預防與控制,1999,7:239-240.

[4]張改臣.社區(qū)高血壓建檔管理136例效果觀察[J].中國全科醫(yī)學,2007,19:1632.

[5]陸再英.高血壓治療的規(guī)范化和個體化[J].中華心血管病雜志,2006,34:92-93.